作者：戈小虎（新疆医院）
慢性B型主动脉夹层(chronictypeBaorticdissection,CBAD)传统定义为病程超过2周的stanfordB型主动脉夹层，这是根据尸检发现74％的主动脉夹层患者死于最初的14天内，来确定的急性与慢性的分界[1]。CBAD与急性主动脉夹层的病理过程差异很大，其僵硬的夹层内膜片以及相对固化的真假腔形态，使得其腔内修复术（thoracicendovascularaorticpair,TEVAR）后的主动脉重塑及假腔血栓化较差，从而影响了TEVAR的疗效。
自从年Dake等[2]首次报道使用支架型移植物腔内治疗急性B型夹层（thoracicendovascularaorticpair,TEVAR）以来，TEVAR越来越多的被用于急慢性夹层的治疗，并且已经成为治疗急性有并发症的B型主动脉夹层的金标准[3]。但TEVAR对于CBAD的有效性却备受争议[4,5,6]，年的一项专家共识认为药物治疗是无并发症的CBAD最佳方案[7]，INSTEAD研究也证明了这一点，其发现在发病后2年的随访期内，单纯药物组与药物+TEVAR组，在生存率上无差异，而主动脉破裂及再手术率方面，药物+TEVAR组却高于单纯药物组。但对TEVAR有利的是，INSTEAD研究表明TEVAR术后主动脉重塑率非常高（TEVAR91.3％，药物19.4％，p0.），这预示着TEVAR较单纯药物治疗有着良好的远期疗效[8]。
随着时间推移，将近50％的保守治疗的慢性夹层将会发生胸主动脉段或胸腹主动脉段假腔的瘤样扩张，这是治疗慢性夹层所面临的最大挑战[3]。对于有并发症的CBAD的手术指征包括：1.主动脉显著扩张（主动脉最大径大于5.5cm），2.主动脉管径快速增长（大于1cm/年），3.持续疼痛4.难控性高血压，5.脏器缺血或主动脉破裂[8,9]。TEVAR的目的是防止持续的假腔灌注造成的主动脉扩张（大约1-4.3mm/年），Sueyoshi等研究发现对于稳定的、无并发症的CBAD患者，其主动脉每年也会扩张3.3mm左右[10]。扩张将增加主动脉破裂以及相关并发症的风险[9]，一旦主动脉直径超过6cm,假腔的破裂率将达到30％[11]。
一、主动脉重塑与假腔血栓化
CBAD区别于急性夹层的主要原因是，CBAD的夹层内膜已纤维硬化，内膜破口以及真假腔形态相对固化，TEVAR后很难发生主动脉重塑、假腔血栓化。且CBAD常常合并远端多破口，只封堵近端破口并不能阻止血流从远端破口进入假腔，而持续的假腔灌注将导致假腔最终扩张，出现相关不良事件[12]。有大约35％[13]的CBAD患者施行TEVAR术后会出现由远端破口的持续灌注导致的假腔扩张。最近有一项被称为Knickerbocker的新技术[14]被用于阻止远端血流持续灌注，在覆膜支架置入后控制性的使支架连同夹层内膜破入假腔，促使假腔血栓化，这一技术可以用在降主动脉段和肾下腹主动脉段，虽然只报道了3例，但它给我们提供了一个全新的治疗CBAD的方法。
相关文献报道的慢性B型夹层施行TEVAR后假腔完全血栓化的比例差异很大，从38％-％[15]，这种差异与夹层病变范围以及假腔血栓化的评价标准不同有关。DebakeyⅢA型主动脉夹层较DebakeyⅢB型易形成完全假腔血栓化，选择性的封堵远端破口可以促进远端假腔内的血栓化[16]。那么，如果DebakeyⅢB型合并远端多破口，选择性的封堵肾动脉以下的夹层破口是否会使得内脏动脉处的夹层破口丧失了流出道，从而进一步使内脏动脉附近的假腔增大呢？我中心目前正在进行相关研究[17]。尽管假腔的完全血栓化被认为是治愈的标准，但有时主动脉内膜破口会使假腔内压力持续存在，进而引起假腔破裂，我中心曾收治一例CBAD患者，其假腔内已完全血栓化，但定期复查主动脉CTA发现假腔仍持续扩张，最终再次行腔内治疗，所以TEVAR术后严格的CT随访以及控制血压是必须的。
二、浅谈手术技巧及处理经验
对于夹层范围局限、破口少的CBAD患者，如能封堵所有破口，可尽早手术。如夹层范围广、破口多，则对于近端破口的封堵应慎重，特别是当夹层动脉瘤瘤体已较大时，如封堵近端破口，很可能将相对静止的动态平衡打破，远端血流进入假腔盲端，从而引起瘤体迅速增大。此时不得不去封堵所有破口，否则瘤体的持续增大将导致主动脉破裂。
因此，对于有症状的慢性夹层，应尽可能封堵所有破口。内脏动脉附近破口是处理慢性夹层最棘手的问题，手术方法有：1、裸支架+弹簧圈，适用于夹层范围局限者(图1)2、封堵器，适用于内脏动脉附近破口，使用覆膜支架无足够锚定区者3、“烟囱”技术，出于对其远期通畅率以及较高的内漏发生率的考虑，可用于累及少量分支动脉者。4、开窗支架和分支型支架，慢性夹层患者真腔细窄，操作困难，其使用存在局限性。5、Debranching术后支架置入（图2），手术创伤大，但能达到根治的目的。
我中心体会，合并远端多破口的CBAD，在封堵第一破口前，首先要考虑3个问题：1、能否能通过腔内技术解决内脏动脉附近的破口2、患者身体状况是否能耐受创伤较大的Debranching手术3、患者是否有足够的经济能力去承受后续的手术费用，否则最好不要封堵近端破口，以免加重病情。
三、慢性夹层的新定义
传统的两周时间来区分急性与慢性，是根据开放手术时代的死亡时间来确定的，在腔内修复时代，已经不能很好的描述TEVAR后主动脉的相应变化。近期进行的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分成三个期：1.急性期（病程15天）2.亚急性期（15天病程92天）3.慢性期（病程92天），同时发现，急性期夹层与亚急性期夹层患者有着类似的主动脉重塑和假腔血栓化结果，这说明主动脉夹层在TEVAR术后92天内都保持着主动脉的可塑性，而不是传统的2周时间窗[18]。
图1图2
四、TEVAR的疗效评价
治疗急性夹层，重点是解除威胁生命的并发症，而对于慢性夹层，重点是预防主动脉相关的死亡风险。Thrumurthy等荟萃分析了17篇关于TEVAR治疗慢性B型夹层的报道，共计名慢性B型夹层患者[15]，其中随访时间最长的超过15年，统计TEVAR的技术成功率（第一破口完全封堵，无内漏，无死亡，无中转开腹）为90％，30天死亡率为3.2％，截瘫发生率为0.4％，而开放手术的死亡率为7％-11％，截瘫率为6％-12％，TEVAR的早期疗效明显优于开放手术[19]。我中心从年1月至年6月共收治CBAD患者37例，平均随访时间为18个月，TEVAR的技术成功率为92％，2例因近端锚定区条件不佳，出现近端Ⅰ型内漏，1例术后突发心梗死亡，30天死亡率为2.7％。1例出现短暂性截瘫，术后2周恢复。
在行TEVAR时，为了近端有足够长的锚定区，常常需覆盖左锁骨下动脉，我中心体会，对于CBAD的腔内治疗，在血管条件允许的情况下尽量不要覆盖左锁骨下动脉，因为CBAD的患者除了需要TEVAR外，往往还需要进一步处理远端破口，保留左锁骨下动脉可以降低截瘫风险。如果必须重建左锁骨下动脉，单分支支架是一个较好的选择，否则必须行颈部血管转流。
TEVAR治疗CBAD的远期不良事件主要是主动脉相关并发症，其中远端主动脉瘤样扩张或夹层动脉瘤形成发生率约为7.8％，主动脉破裂率约为3％[15]。同时值得注意的是CBAD患者有着相当高的再手术率，Scali等报道CBAD患者行TEVAR后3年的再手术率为30％[13]，VIRTUE研究也报道CBAD患者的再手术率高达39％[18]，这与CBAD患者主动脉重塑较差，以及随后发生的远端夹层的瘤样扩张有关。干预措施包括支架近远端的延伸、主动脉分支的腔内修复、或者转为开放手术，病变范围越广，其再次干预率也越高[16]。所以说，TEVAR的成功率是由夹层病变范围所决定的。我中心37例CBAD患者中，9例再次手术，均为远端夹层假腔持续扩张所引发的不良事件，其中4例行腹主动脉去分支后支架置入封堵远端破口，5例行肾下腹主动脉以及髂动脉处破口封堵。
为了有良好的远期疗效，TEVAR术后必须保证有良好的主动脉重塑以及假腔血栓化，VIRTUE研究证实一期手术时最大限度的延长支架覆盖有助于假腔内血栓化，减少再次干预率[18]。增加支架覆盖长度，理论上增加了截瘫的风险，但相关文献报道慢性夹层患者很少发生脊髓缺血[20]。我中心体会，单凭延长胸主动脉段支架覆盖，而不去处理远端破口就能促进假腔血栓化，这一理论还尚待进一步证实。
目前对于TEVAR治疗CBAD的近期和中期结果表明，TEVAR的疗效并不像治疗急性主动脉夹层时那样理想，虽然TEVAR在近期的生存率、并发症的发生率等方面明显优于开放手术，但其远期的主动脉相关并发症发生率及再手术率均较高，对其疗效评价还有待于进一步的中远期的研究。
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