腹主动脉瘤(AAA)是临床常见疾病。随着人口老龄化的发展，AAA的发病率逐年增高，并成为导致老年患者死亡的主要疾病之一。自年首次报道应用人工移植物治疗AAA后，开放手术已经走过了60年的历程，技术已经相当成熟，也积累了相当多的经验，远期疗效十分理想。AAA的腔内修复(EVAR)在年首次应用于临床后，发展迅速，技术及器材不断改进，并已经有多个随机对照研究的结果，显示其在降低围术期病死率等方面具有比较明显的优势。目前EVAR可以在国内许多单位开展，已经成为治疗AAA的常用手段。医生在临床实践中面对的每一位患者情况都不完全相同，如何根据患者的具体情况选择最适合的治疗方法，使患者承担最小的风险并获得最大程度的受益是每一位医生在治疗前都应当慎重考虑的问题。选择的依据包括多个方面，如AAA的形态学特点、患者的年龄、性别、全身一般情况及合并疾病、瘤体的大小、医生对两种治疗方法的掌握程度、医院的条件及患者的经济状况等，要综合考虑、仔细评估，才能做出合理的选择。
1、根据AAA形态学特点选择合理的治疗方法
EVAR对AAA的形态有一定的要求，一般要求包括：近端瘤径长度1．5cm、瘤颈无严重钙化、无严重扭曲及成角、瘤颈夹角≤60°，双侧髂动脉无闭塞或严重狭窄、无严重扭曲及成角、至少可以保留一侧髂内动脉等。瘤颈长度过短、严重钙化及附壁血栓、严重成角及扭曲均可导致覆膜支架不能良好贴附，从而形成I型内漏。双侧髂动脉闭塞或严重狭窄、迂曲等则会使支架输送系统进入困难，导致手术失败或形成严重并发症。原则来讲，AAA患者符合上述形态学特点才适合行EVAR，并有较少的并发症及较好的预后。但随着技术的进步及器材的改进，上述条件已经不是必须的。
（1）近端瘤颈的评估及方法的选择：近段瘤颈的条件至关重要。据估计，有约40％的AAA患者是由于近端瘤颈条件不足而无法行腔内治疗，如瘤颈过短、直径过大或成角过大等。除瘤颈长度要求严格外，瘤颈的直径也不宜过大，一般的观点是不宜超过3cm。另外，瘤颈有钙化、附壁血栓也会影响支架的贴附，虽也有附壁血栓不影响支架贴附的小宗病例报道，但缺乏大宗对比性研究，此类患者仍需谨慎。针对近端瘤颈存在的问题，目前有多种方法可以加强支架与瘤壁的贴附，减少内漏的发生，如支架近端带裸支架，术中在近端加用延长管等，可以降低对近端瘤颈形态的要求。但对于近端瘤径长度10mm并有严重钙化及附壁血栓的患者，则不宜行常规的EVAR治疗，如一般情况允许，可以行开放手术治疗，如一般情况不允许，目前也可以选择应用开窗覆膜支架行腔内治疗。开窗型支架是在腹主动脉覆膜支架的肾动脉开口部位开窗，通常还需要在肾动脉内放置支架，以便能够精确地定位开窗支架的位置。使用开窗型支架治疗的患者瘤颈条件都比较差，肾动脉发出部位可能被动脉瘤累及，在这种情况下，动脉壁和支架之间住住不能紧密贴附，从而较易产生内漏。另外，术后远期由于长期血流的纵向冲击，覆膜支架可能会有不同程度的移位，除造成内漏外，还可能挤压肾动脉支架造成狭窄。目前，已经有几个关于开窗型支架的临床应用结果的报道，手术病死率在0．8％～4．0％之间，近期及中期的结果尚令人满意。但使用开窗支架对操作者有很高的要求，要求有丰富的腹主动脉瘤腔内治疗经验，否则极易出现肾动脉闭塞、支架移位等严重并发症。
（2）流出道的评估及方法选择：除了瘤颈的条件外，流出道的评估也是AAA治疗方法选择的重要依据。流出道条件欠崖如髂动脉狭窄及闭塞、髂动脉扩张及瘤样变等均可给治疗尤其是腔内造成困难，均需求前仔细评估并制定治疗方案。髂动脉闭塞者没有支架输送系统进入的途径，无法行EVAR，当然部分患者可以用腔内技术开通，但血管条件差，强行通过支架输送系统困难，并极易出现髂动脉破裂等严重并发症，因此以选择开放手术为宜，远端吻合口可选择在闭塞段的远端如股动脉等。髂动脉狭窄的患者则可以视具体情况而定，根据术前影像学资料如狭窄段的程度、长度、钙化程度来估计腔内成形后的效果，条件较好者可以先行髂动脉的腔内成形然后行EVAR，估计成形效果差者则宜选择开放手术。髂动脉狭窄、钙化严重的患者行EVAR前要做好充分的准备，如提前备好髂动脉覆膜支架，一旦成形过程中或进入输送系统时出现髂动脉破裂可以及时用覆膜支架封盖，另外，要有急诊开腹手术的条件。
AAA患者也经常合并髂动脉瘤尤其是髂总动脉瘤，开放手术及腔内治疗都可以同时解决，但至少要保留一侧髂内动脉。一侧髂总动脉瘤的患者行EVAR时可以封盖同侧的髂内动脉，保留对侧髂内动脉即可，注意封盖前需栓塞髂内动脉，防止内漏的发生。如果双侧髂总动脉瘤则要采取措施保留一侧髂内动脉。一种方法是采用分叉型的髂支，保留一侧髂内动脉，但操作相对复杂，适用于腔内技术成熟、治疗经验丰富的医生。有文献报道，AAA同时合并累及髂动脉分叉的髂总动脉瘤行腔内治疗有较高的并发症发生率及再次干预率，这提示仍需进行器材的改进和技术的提高来改善预后。另一种方法是采用杂交技术，先行髂外动脉一髂内动脉旁路术，重建髂内动脉，然后覆膜支架覆盖髂内动脉，可以分期或同期进行。如不具备上述条件或患者全身情况允许，行开放手术远端吻合至髂外动脉或股动脉是理想的选择。
2、瘤体大小对治疗方法选择的影响。
AAA瘤体大小对治疗方法选择的影响一直存在争议。一般认为瘤体直径较小的AAA更适合行EVAR，瘤体直径较大者更适合行开放手术。一些资料也证实小动脉瘤较大动脉瘤行EVAR有较少的并发症发生率及更低的手术相关病死率。但也有一些研究对这种说法提出了质疑。Wang和Carpenter对例AAA行EVAR的患者进行了分析，结果显示小动脉瘤(瘤『本直径≤5cm)与大动脉瘤(瘤体直径≥5cm)相比，在控制其他条件的前提下，行EVAR后各项结果并无明显差异。Timaran等对例男性AAA患者进行了研究，发现瘤体直径并不是影响预后的独立危险因子，大的动脉瘤(瘤『本直径≥5．5cm)同时合并较大的瘤颈的直径才是影响预后的独立危险因子。Welborn等针对不同直径的AAA行EVAR的预后进行了研究，认为小动脉瘤伴有更多适合行EVAR的有利条件，如较长的瘤颈、较小的成角、较长的髂动脉锚定区以及较轻的迂曲，随着瘤颈的增大，这些有利条件逐渐消失。根据这些资料分析，瘤体直径本身可能并不是影响EVAR结果的因素，因此不宜以瘤体直径为单独的指标来决定AAA治疗方法的选择依据，但直径较小的AAA住住伴有更多的有利条件，从而更适合行EVAR，而直径较大的动脉瘤则相反，伴有更多的不利因素，从而有相当一部分不适合EVAR，这对于医生选择哪种治疗方法也有一定的参考价值。确切的影响尚需更多的资料来证实。
3、根据年龄、全身一般状况、合并疾病等选择治疗方法
年龄也是影响AAA治疗方法选择的一个重要因素。目前已经有结果的多数对比性研究都提示EVAR与开放手术相比有较低的围手术期病死率但有较高的再次干预率。因此，对于年轻患者能耐受全身麻醉开腹手术的以选择开放手术为宜，高龄、全身一般状况差者选择EVAR更合适。由于EVAR的微创性，高龄不再是手术禁忌。已经有多个对年龄超过80岁甚至90岁的高龄患者行EVAR的研究结果。Goldstein等对24例平均年龄为91．5岁的患者行EVAR，效果满意，围手术期死亡1例，平均生存超过2．4年；因此，他们认为高龄患者无论有无症状都应考虑EVAR治疗。Demirel等的研究结果则相反，80岁以上不能耐受开放手术且预期寿命小于4年的行EVAR治疗与保守治疗相比，生存率并未提高，因此主张此类患者应行保守治疗。对于80岁甚至90岁以上的高龄患者是否应该积极行EVAR治疗有待于更多的研究来确定。
确定行干预治疗的AAA患者必须行全身一般状况的评估，包括心、肺、脑、肾等各个脏器功能的评估。AAA患者手术后最常见的并发症是心肺并发症，因此心肺动能的评估尤为重要，心电图、超声心动及肺功能应列为常规检查，有既住病史及心电图不正常者应行冠状动脉CTA或心肌核素显像检查，明确有无冠状动脉病变及心肌缺血，进而判断能否耐受全身麻醉手术，作为选择手术方法的重要依据。肾功能受损也是AAA术后常见的并发症，报道显示高龄患者更容易出现术后肾功能不全，无论是开放手术还是腔内治疗对肾功能都有一定影响，因此也应列为术前评估的常规内容。
4、破裂腹主动脉瘤(rAAA)治疗方法的选择
rAAA是凶险的急症，病死率极高，目前开放手术在rAAA的治疗中仍占据主导地位。但随着腔内技术的发展，EVAR也逐渐应用在rAAA的治疗中，已经有些相关的报道，显示EVAR治疗rAAA是可行的。但急诊EVAR对医院的设备要求较高，不单要有急诊行CT血管造影(CTA)的条件，还要求有随时可用的腔内器材，医院尚不具备上述条件。急诊EVAR要求rAAA患者有相对平稳的血流动力学条件，可以完成急诊CTA检查评估。除了选用常规的分叉型覆膜支架外，对于病情危急的患者，也可以选用单腿型支架，迅速将血液与瘤体隔绝，然后再行股一股旁路手术，简化EVAR的操作步骤，节省宝贵的时间，对于许多血流动力学已经不平稳的患者十分适用。另外，还可以选择一些辅助技术如经股动脉主动脉球囊阻断等来提高EVAR的成功率。如果医院，则应该选择急诊开放手术，但rAAA开放手术相对择期手术来讲，对手术者要求更高，需要有丰富的AAA手术经验，无rAAA医院，如患者情况许可，应尽快转至邻近的具备开放医院。
是否选择了合适的治疗方法直接关系到AAA的预后，除了上述医疗方面的因素外，一些社会因素如患者的经济情况、是否具备定期随访的条件等也应该考虑，现阶段EVAR费用明显高于开放手术，而且需要更密切的随访及监测，是否具备上述条件也是选择治疗方法的依据。总之，对于AAA患者要进行全面的评估，不能只顾一点而忽略其他，要根据每一位患者具体情况来分析、判断，做出最合理的选择，从而达到理想的治疗效果。
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