系列回顾
神经外科手术技术
开颅暴露基本技术之手术室设置
神经外科手术技术
开颅暴露基本技术之患者体位
动脉瘤手术的一般原则
原著作者：TetsuyoshiHoriuchi,KazuhiroHongo
译者：李昊李茂桂吴俊
引言
脑动脉瘤的治疗方法包括：瘤颈夹闭、弹簧圈栓塞、联合治疗等直接技术，以及伴或不伴血流重建的载瘤动脉近端结扎、孤立等间接技术。动脉瘤的总体治疗原则是彻底闭塞动脉瘤的同时保护载瘤动脉及穿支动脉的通畅，但动脉瘤手术的目的是预防动脉瘤出血并解除瘤体的占位效应。因此，外科策略需要考虑患者的状况，包括年龄和一般情况。本章主要阐述脑动脉瘤夹闭手术的一般原则并介绍一些实用技术。
患者选择
脑动脉瘤的最佳外科治疗策略应该由显微神经外科医师和介入医师共同探讨和决定。应根据动脉瘤特点（位置、形状、瘤颈宽度、大小、是否存在血栓等）、患者特点（年龄和健康状态）和医生因素（如医疗中心团队对于特定治疗方式的经验）来决定最佳治疗方式。
手术入路选择
对三维解剖结构的理解是选择手术入路的关键。恰当的手术入路可以增加动脉瘤手术的安全性，同时，手术入路也会受到动脉瘤大小、部位、载瘤动脉的位置、周围骨质和神经结构及手术医生偏好的影响。备选手术入路应能够直接接触和在最大程度上显露整个动脉瘤和近端载瘤动脉，并且对周围结构损伤最小。行动脉瘤手术应该考虑血流动力学和近端血流控制以防动脉瘤在夹闭前破裂。部分颅底手术技巧（如额底骨质切除、眶壁切开、颧弓切除、岩骨切除、枕髁切除、床突切除和椎板切除）较传统开颅方式能提供更多的操作空间并减少对脑组织的牵拉和损伤。对侧入路对于向中线突出至视交叉前池的颈内动脉床突旁动脉瘤非常实用。如果应用神经导航和电生理监测设备，应该在手术前设置并确认系统能正常工作。
手术步骤
体位
恰当的头位摆放有助于动脉瘤显露和保持术区清洁、无血，减少或消除脑组织牵拉、避免静脉回流受阻。另外，理想的体位能够提高神经外科医师的操作舒适度。头位摆放不仅取决于动脉瘤位置，还取决于手术步骤。在手术中，可以通过转动头架、倾斜手术床和调整显微镜等方式调整头部位置。在治疗颈内动脉床突旁动脉瘤、复杂颈内动脉瘤和颈内动脉瘤合并颈动脉钙化时，有时需要在颈部暴露颈动脉控制血流。颈动脉的暴露对于动脉瘤的抽吸减压技术非常有用。术中血管内球囊阻塞也是近端控制的一种重要选择。由于吲哚菁绿（ICG）血管造影和神经内镜得到广泛应用，术中导管造影的使用在逐渐减少，但是对某些患者仍然很有用。
硬膜下操作步骤
在打开硬膜前，应该通过渗透性利尿剂、过度换气、脑室或腰椎引流脑脊液等方法尽量使脑组织松弛。然而，脑脊液引流过度可能导致并发症。需要尽量保留手术路径上所有的静脉。尽管应该尽量减少脑压板的使用，但是脑压板可以保护脑组织免受外科器械的损伤。细小的静脉和动脉出血可通过氧化纤维海绵压迫止血，在脑组织分离过程中应尽量少用电凝止血。动脉瘤破裂患者的蛛网膜下腔血块应该使用生理盐水冲洗和吸除干净。不要直接触碰动脉瘤，特别是顶端。应该首先分离靠近动脉瘤的载瘤动脉。推荐在动脉瘤周围使用显微剪刀锐性分离，以降低动脉瘤周围张力。在分离的每个步骤中都应在手边准备合适的动脉瘤夹和持夹器以应对动脉瘤的突然破裂。可在动脉瘤周围垫一小块棉条防止意外损伤瘤体。
载瘤动脉临时阻断或控制性降压
在电生理监测下临时阻断载瘤动脉近端是动脉瘤手术中非常有用的策略。我们应用临时阻断不超过5分钟以避免缺血并发症。当术中无法直接显露载瘤动脉时，直接阻断颈动脉或使用球囊阻断载瘤动脉都是非常实用的。控制性降压与临时阻断载瘤动脉的效果类似。当血压恢复到正常范围时，术者要对动脉瘤格外留意，因为动脉瘤夹偶尔会因动脉的搏动发生移位，特别是在巨大动脉瘤中。据报道，腺苷诱导心脏停搏是处理术中破裂的一种非常有效的方法，并且无不良反应［1］。
动脉瘤夹闭术中的夹闭线理念
因为动脉瘤颈的开口是三维的，所以很难通过一枚简单动脉瘤夹进行夹闭，例如直型动脉瘤夹只提供二维而非三维夹闭（图1）。因此，在进行简单夹闭后可能存在狗耳朵样残留（图1a）和宽基底残留（图1b）。这些残留的动脉瘤有再生长和再破裂的风险。尽管传统上更倾向于进行平行于载瘤动脉的夹闭而非垂直夹闭（图1），Ishikawa等［2］最近提出了动脉瘤夹闭手术的理想夹闭状态，特别是对于大脑中动脉动脉瘤（图2）。其理念是沿着闭合线夹闭动脉瘤后保留最初的血管形态。沿最优闭合线夹闭后能够获得动脉瘤的完全闭塞（图3），并且极少引起载瘤动脉狭窄（图2）。动脉分叉处动脉瘤的血管最初形态通常可以通过垂直夹闭进行恢复，狗耳朵样残留能够通过Shank夹闭［3］（图3a）和串联夹闭（图3b）消除。Shank夹闭［3］使用枪刺状动脉瘤夹的膝部，是一种避免多重夹闭的方法（图3a）。改良后的枪状瘤夹即曲轴状瘤夹就是设计用于Shank夹闭的。然而，夹闭线的理念并不适用于所有动脉瘤，特别是梭形动脉瘤；对于此类动脉瘤，沿载瘤动脉管壁平行于瘤颈长轴进行夹闭效果更好。
图1应用直夹简单夹闭分叉处动脉瘤。（a）垂直方式；（b）平行方式。注意垂直方式夹闭后可能存在狗耳朵样残存和平行夹闭后存在宽颈的残存。
图2夹闭术中的闭合线理念。（a）分叉处初始的血管配置；（b）分叉处动脉瘤的发展；（c）分叉处动脉瘤的开口。两个载瘤动脉所形成的角度在动脉瘤形成后改变；（d）夹闭动脉瘤开口处后初始的血管配置。
图3完全阻断分叉处动脉瘤的技巧和根据“闭合线理念”的载瘤动脉重塑。（a）应用枪刺状动脉瘤夹进行Shank夹闭；（b）应用直夹、弯夹串联夹闭（左）和应用直夹、带孔夹进行联锁式串联夹闭（右）。
动脉瘤夹的选择和持夹器
目前有不同形状和长度的动脉瘤夹，其物理学特性很重要，如夹闭力、张口宽度和抗剪切能力。尽管钛和钴合金的物理学特性几乎没有区别，但临床多用钛制动脉瘤夹而非钴合金制动脉瘤夹［4，5］。动脉瘤夹叶片上的夹闭力并不是均匀一致的，叶片尖端部分的夹闭力小于后方弹簧处［4］，在应用动脉瘤夹时需要考虑到这个因素。然而，夹闭力过大将会损伤动脉。Sugita和Yasargil动脉瘤夹通过“stabilizingwire”和“boxlock”抵抗剪切力。长叶片的大张口动脉瘤夹适用于夹闭大型和巨大动脉瘤。长动脉瘤夹在夹闭深部和狭窄空间内的动脉瘤时更加适用（如基底动脉分叉处的动脉瘤），因为长叶片能减少动脉瘤夹头部和持夹器对视野的阻挡［6，7］。正确选择和操作持夹器对恰当的夹闭也很重要。在某些情况下使用成角型或变角型持夹器能够获得理想的夹闭方向。
夹闭技巧
应用单夹简单夹闭可以有效防止动脉瘤破裂。然而，术中经常遇到需要使用2个或更多动脉瘤夹的情况，特别是对宽颈和形状异常的动脉瘤。下面介绍一些夹闭技巧。
塑形夹闭
塑形夹闭是一种多重夹闭技术。此技术在保留分支动脉血流（图4）的同时将载瘤动脉塑形（图5）。当大动脉瘤累及分支动脉的根部时，可以通过使用开窗动脉瘤夹并利用部分动脉瘤壁重建分支动脉（图4）。如果载瘤动脉需要塑形，且术中需要2枚以上动脉瘤夹进行夹闭时，术者需寻找开窗动脉瘤夹的最佳组合方式。开窗动脉瘤夹允许较多夹闭方式，如串联式、相对式和交叉式（图5）［8］。交叉夹闭方式在深部和狭小空间内的动脉瘤夹闭中有用，因为其操作过程可以在狭小空间内进行，但这种情况下无法进行串联和相对式夹闭。夹子的叶片可能在第一个夹子的开窗部分和第二个夹子尖端的连接处向内或向外滑脱。每个动脉瘤都应该有动脉瘤夹的最佳位置组合。如果考虑瘤夹可能向内滑脱，应将第二个夹子的尖端置于第一个夹子的开窗部分的外侧。如果考虑瘤夹可能向外滑脱，应将第二个夹子的尖端置于第一个夹子的开窗部分的内侧。未破裂的大动脉瘤多发生向内滑落，切开后的动脉瘤多发生向外滑落。以串联的方式放置2个夹子需要考虑到有角度的开窗动脉夹的颚部比动脉瘤夹叶片的尖端部分的夹闭力更强。应用多个开窗动脉瘤夹夹闭的并发症之一是会使载瘤动脉被拉直，特别是颈内动脉［8］。在夹闭宽基底动脉瘤后常发生此类载瘤动脉变形，载瘤动脉或分支血管因远隔效应导致间接扭转。为了避免载瘤动脉被拉直，需要对动脉瘤周围的解剖结构进行广泛分离，包括必要时分离硬膜环。在瘤颈重建中，抽吸减压技术对大动脉瘤来说很有用。除逆行性颈内动脉的抽吸减压外，也可对动脉瘤进行直接穿刺减压（图6a）。逆行性抽吸减压是在孤立颈部近端颈总动脉和颅内颈内动脉之间的部分后，通过穿刺颅外颈内动脉抽吸血液（图6b）［9］；或是通过放置在载瘤动脉近端的球囊导管抽吸血液。
图4应用带孔夹夹闭后保留分支的起始处。（a）涉及分支动脉的起始；（b）夹闭成形
图5角度向右的带孔夹的三种基本组合方式。（a）串联式；（b）相对式；（c）交叉式
图6抽吸减压的方法。（a）在临时阻断3根载瘤动脉并且持续从动脉瘤中抽吸出血液后应用永久性环形动脉瘤夹；（b，c）在临时阻断颈外动脉和硬膜内的颈内动脉后从颈部颈内动脉中吸除血液
暂时性夹闭
动脉瘤暂时性夹闭的定义为在永久性放置动脉瘤夹之前在动脉瘤体上先放置一枚动脉瘤夹（图7和图8）。在某些情况下，推荐暂时性夹闭以避免动脉瘤在暴露之前破裂。在完全暴露瘤颈后，放置最后一枚动脉瘤夹并且移除最初的夹子（图7）。还有另外一种夹闭技巧：若放置的第一枚动脉瘤夹非常靠近瘤颈或是动脉瘤颈壁很厚，夹子会向内滑落，若载瘤动脉靠近动脉瘤的部分有粥样硬化斑块，动脉瘤夹有时会引起载瘤动脉的狭窄和阻塞，这时应在第一枚动脉瘤夹的远端合适位置串联放置第二枚动脉瘤夹，并移除第一枚动脉瘤夹（图8）。
图7暂时性夹闭（分步夹闭）。（a）应用第一枚动脉瘤夹；（b）沿动脉瘤颈分离；（c）应用第二枚动脉瘤夹；（d）移除第一枚动脉瘤夹
图8通过放置反向动脉瘤夹行暂时性夹闭。（a）通过第一枚动脉瘤夹扭结载瘤动脉；（b）应用第二枚动脉瘤夹；（c）移除第一枚动脉瘤夹
夹闭力的加强
可以应用加固夹或是应用串联方式在平行于第一个夹子的叶片上再放一个夹子从而增强夹闭力。
对于瘤颈厚薄不均的动脉瘤的夹闭
如果动脉瘤存在部分动脉粥样硬化现象，简单的夹闭不能完全阻断其血流（图9）。在这种情况下，可以应用直型开窗动脉瘤夹解决粥样斑块所导致的动脉瘤颈管腔不均匀问题（图9）。
图9（a，b）动脉瘤颈和动脉瘤夹的横断面。第一枚动脉瘤夹不能完全夹闭粥样斑块导致的厚度不均匀的瘤颈；（c）将带孔的直夹放置在第一枚夹子旁边以清除斑块
潜在并发症及预防方法
在夹闭后需要仔细探查手术区域，包括检查是否存在穿支动脉的意外夹闭或是动脉瘤颈的残留。因此，需要尽可能地将动脉瘤与周边组织彻底分离，必要时可切除动脉瘤或电凝使动脉瘤缩小。常规应用多普勒流量计和ICG血管造影确认血管的通畅性。可使用神经内镜观察隐藏在动脉瘤和动脉瘤夹后的视线死角。在撤除牵开器后，如果动脉瘤夹头端被脑组织推挤，可以切除部分脑组织为动脉瘤夹头部留出一定空间，亦可将动脉瘤夹替换成与脑组织不接触的其他型号。可通过将动脉瘤夹头部缝合到硬膜组织上固定动脉瘤夹，在动脉瘤夹头部和视神经中间放置小块肌肉组织也能防止动脉瘤夹压迫重要的脑组织结构，如视神经。蛛网膜成形术可以避免硬膜下积液或血肿。
参考文献
1.LuostarinenT,TakalaRS,NiemiTT,etal.Adenosineinducedcardiacarrestduringintraoperativecerebralaneurysmrupture.WorldNeurosurg;73(2):79–83
2.IshikawaT,NakayamaN,MoroiJ,etal.Conceptofidealclosurelineforclippingofmiddlecerebralarteryaneurysms—technicalnote.NeurolMedChir(Tokyo);49(6):–
3.OsawaM,ObinataC,KobayashiS,TanakaY.Newlydesignedbayonetclipsfor
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