吞咽困难
1.定义
指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可由中枢神经系统疾病、食管、口腔部疾病引起，亦可由吞咽肌肉运动障碍所致。可伴有胸骨后疼痛。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础，而仅为一种咽喉部阻塞感、不适感，不影响进食
2.机制及鉴别诊断
机械性
运动性
吞咽食物的管腔发生狭窄引起的吞咽困难
随意的吞咽动作发生困难，伴随一系列吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利运至胃
正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张至4cm以上。各种原因使管腔扩张受限，如＜1.3cm时，必然存在吞咽困难
常见原因有食管壁病变引起整个管腔狭窄及外压性病变导致的偏心性狭窄
最常见原因是各种延髓麻痹
（1）腔内因素：食团过大或食管异物（2）管腔狭窄：炎症、肿瘤及先天性病变（3）外压性狭窄：脓肿、甲状腺肿大、纵隔占位、左心房肥大、主动脉瘤等
（1）吞咽启动困难：口咽肌麻痹、口咽部炎症、唾液缺乏如SS（2）咽、食管横纹肌功能障碍：延髓麻痹、运动神经元疾病、肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等（3）食管平滑肌功能障碍：SSc、糖尿病、食管痉挛、贲门失弛缓症、酒精中毒性肌病等（4）其他：狂犬病、肉毒杆菌及有机磷农药中毒、缺铁所致等，焦虑抑郁等心理疾病
以上两种吞咽困难可存在于同一疾病当中，但以其中某一机制为突出。如食管癌主要是管腔狭窄所致机械性吞咽困难，但可因肿瘤浸润致食管蠕动减弱或消失而出现运动性吞咽困难；反流性食管炎主要是运动性吞咽困难，但长期的食管下段炎症可致弥漫性食管痉挛和狭窄而出现机械性吞咽困难
3.临床表现
口咽部吞咽困难
主要由吞咽中枢至控制口咽部横纹肌的运动神经节病变引起，特点为食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部，常见疾病如脑血管病、帕金森、脑干肿瘤、脊髓灰质炎等
食管性吞咽困难
主要由食管肿瘤、狭窄或痉挛等引起，表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段
动力性吞咽困难
无液体固体之分
吞咽反射性动力障碍
吞咽液体比固体更加困难
延髓麻痹
饮水由鼻孔反流伴呛咳、呼吸困难等
癔球症
多见于年轻女性，自觉咽部阻塞感，在不进食时也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移动的物体堵塞
病人陈述的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义
3.1食管性吞咽困难比较
食管癌
食管良性肿瘤
反流性食管炎
贲门失弛缓症
病程较短，呈进行性
病程偏长，反复发作
一般在半年内从进干食发噎到半流质、流质亦难以下咽
吞咽困难症状较轻，仅为一种阻挡感
吞咽困难症状不重，多伴有反食、胃灼热、胸痛等反流症状
发病多与精神因素有关，进食时需大量饮水以助干食下咽，后期有反食症状
3.2不同食管部位吞咽困难可能疾病
食管上段
食管中段
食管下段
癌肿、胸骨后甲状腺肿、食管结核、缺铁所致及先天疾病等
食管癌、纵隔占位、食管良性病变及先天疾病等
癌肿、贲门失弛缓症等
4.伴随症状
4.1伴声嘶：多见食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经
4.2伴呛咳：多见于脑神经疾病、贲门失弛缓症等致食物反流。也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难及饮水呛咳
4.3伴呃逆：病变多位于食管下段，见于贲门失弛缓症等
4.4伴吞咽疼痛：见于口咽炎或溃疡，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎等
4.5伴胸骨后疼痛：见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。若进食过冷、过热食物可诱发疼痛，常为弥漫性食管痉挛
4.6伴反酸、烧心：胃食管反流病
4.7伴哮喘和呼吸困难：纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管
5.问诊
（常规）起病急缓，起病时间？
（诱因）食物？药物？
（症状本身）吞咽困难部位？吞咽困难发作频率？是否反复发作或进行性加重？加重或减轻的因素及程度？
（伴随症状）声嘶？呛咳？呃逆？吞咽疼痛？胸骨后疼痛？反酸、烧心？呼吸困难？
以上均归纳于第九版诊断学
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