在这篇文章中，我们将讨论两种不同类型的偶然发现的肝脏病变的处理：
在无症状的个体和已知的恶性肿瘤患者中，太小而不能定性的病变(TSTC病变)。如下图，增强CT(门静脉期)显示多个小的低密度病变。富血管性病变。无已知恶性肿瘤患者的TSTCsJones()研究了名接受腹部CT检查的患者，他发现：
17%的患者出现TSTC病变在45例未发现恶性肿瘤的患者中，所有病变均为良性病变。在例已知恶性肿瘤患者中86例中有1个TSTC：5%恶性74例中有2-4个TSTCs：19%恶性。TSTC5个49例，恶性率76%。
原发性恶性肿瘤患者的TSTCsSchwartz()研究了名已知恶性肿瘤患者：他在12%的已知恶性肿瘤患者中发现了TSTCs。88%的患者为良性病变，12%为转移灶(占所有患者的1.4%)。恶性肿瘤的发生在很大程度上取决于已知的原发肿瘤。大多数转移发生在乳腺癌患者身上。这与以下观察相一致：乳腺转移通常表现为多个小病灶，而结直肠癌和淋巴瘤的肝转移通常表现为孤立或少数较大的肿块。
乳腺癌中的TSTCsKrakora()研究了初诊时没有明确肝转移的乳腺癌患者早期CT所见的小的低密度的肝脏病变对预后的重要性。15例患者中有54例(5%)出现一个或多个小的低密度性肝损害(TSTCs)。在天的中位随访中，15例患者中有4例(28%)出现明确的肝转移。在初次CT检查中，有无TSTC的患者发生肝转移的机会没有差异。
结语在没有已知恶性肿瘤的病人中，这些小的低密度病变，作为一种规则，应该被认为是良性的。在一个已知的恶性肿瘤患者，一个单一的TSTC病变也可以被认为是良性的。在这些患者中，即使是多个TSTCs也大多是良性的，特别是当它们是小的、明确的低密度的时候。在乳腺癌患者中，在没有已知肝转移的情况下，这些TSTC病变对肝转移的长期发展没有积极的预测价值。
偶发富血管病变
偶发性富血管病变也是肝脏影像学中非常常见的。良性的富血管性肿瘤包括血管瘤，FNH和小腺瘤。大腺瘤(大于5cm)要和恶性肿瘤鉴别，如肝细胞癌(HCC)、纤维板层癌(FLHCC)和转移瘤。
这些强化的实质性病变应与血管病变(如肝动脉瘤、主动脉分流或假性动脉瘤)相鉴别。
Karhunen()在尸检中发现血管瘤的发病率为20%，FNH的发病率为%，腺瘤的发病率为1%。
血管瘤样强化是一种缓慢灌注的血管空间，因此，增强的时间和数量将跟随，但落后于动脉系统。小于1cm的血管瘤常表现为即刻同质（与主动脉等密度）强化。直径大于1cm的血管瘤一般表现为周边结节状强化并向心性缓慢填充，整体密度缓慢下降。
下图是典型的血管瘤样强化。动脉期增强与主动脉几乎相同，随着对比剂向病变中心扩散，增强程度缓慢降低，晚期与血管相比呈稍高密度。
“毛细血管”样强化典型的、缓慢灌注的血管瘤血管间隙强化必须与“毛细血管”强化区别开来，因为毛细血管网络丰富，是FNH、腺瘤、HCC和富血管转移的强化特点。由于毛细血管被组织包围，与血管瘤中血管间隙的强化相比，总的强化程度要小一些。因此，“毛细血管”样强化，增强发生稍晚于主动脉，强化也较主动脉低。
下图FNH中的“毛细血管”样强化。注意早期强化，但不像血管瘤那样明亮。在静脉期和延迟期，增强与肝脏几乎相同。
局灶性结节增生（FNH）下图动脉期强化均匀，动脉和静脉期中央瘢痕密度低，在平衡期增强，这是FNH的特点。
FNH被认为是对先天性血管畸形的一种非肿瘤性增生性反应。
从组织学上看，FNH不是肿瘤，它由出现在正常肝脏(即没有肝硬化)的良性肝细胞组成。在动脉晚期，FNH通常表现为明亮的均匀强化，但不像主动脉那样强烈。较小的由疤痕引起的辐射状低密度并不少见，而且很有特点。在门脉期，FNH常减弱到正常肝脏，可能很难分辨。延迟期常表现为中央瘢痕（纤维）的延迟强化而呈相对高密度。FNH无钙化及包膜。
下图一个典型的FNH，T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，在T2上疤痕稍高信号。正如我们所预期的那样，疤痕在平衡阶段后期会增强。
下图中央瘢痕未见明显强化，其余特征均为FNH。此外，门脉期和平衡期相对正常实质的密度略低。然而，所有其他特征性表现为均匀强化、中央瘢痕和无包膜，因此我们将其定性为FNH。
下图，血管和FNH，除了没有中央瘢痕。
下图FNH在肺栓塞的CTA上，肝脏可见小的高血管病变。T1WI上未见病灶，T2WI上仅稍高信号，动脉期呈均匀强化，静脉期未见病变。如果这个病人没有肝硬化，这可能是一个良性病变，可能是FNH。随访检查，病灶没有改变，所以最有可能诊断FNH。
下图，多发FNH
如果有太多不属于FNH的特性时，那就需要进一步检查-活检-手术。如下图
确实有中央疤痕，如FNH，但在T1WI上，病灶不均匀，不清晰；T2WI上瘢痕呈低信号，但中央疤痕在晚期没有强化。
在动脉期，病变确实像FNH一样增强，但在门静脉和平衡期，强化持续且不均匀。因此，有许多发现不符合诊断FNH，我们必须得到组织学诊断。
纤维板层肝癌(FLHCC)当我们在肝脏中遇到分叶性富血管肿块时，一个你不想错过的重要诊断是纤维板层肝细胞癌(FLHCC)。这种特殊形式的肝癌在影像学上可能模仿FNH。与HCC相比，预后是合理的。与FNH一样，FLHCC也是一个有中央疤痕的富血管、分叶状肿块。FNH和FLHCC均出现在正常肝脏，与肝硬化肝中最常见的HCC不同。与FNH相比，FLHCC不均匀，体积大(5cm)，常伴有钙化(70%)，常伴有淋巴结肿大。钙化在FNH是如此罕见，它应该让你考虑另一个诊断，如FLHCC。
下图一位19岁男子左叶FLHCC的CT和MR图像。A.平扫CT显示低密度肿瘤(直箭头)内有钙化(弯曲箭头)。B.增强动脉期CT显示肿瘤不均匀明显强化(箭头)。C.10分钟延迟CT显示稍高密度的中央区域，代表中央疤痕内的纤维组织；还可见放射状间隔和包膜(开放箭头)。D.T2加权MR图像也显示中央疤痕(开放箭头)。
下图一张大体病理标本片显示了一个大的肿瘤，带有偏心和中央的疤痕(张开的箭头)和放射状间隔。肿块有不规则的分叶状包膜(实心箭头)。
在1例FLHCC中，Ichikawa等人发现如下：
CT和MR均显示大肿瘤(平均直径1cm)。在CT上，1例中24例(77%)肿瘤边缘清晰。钙化21例(68%)。中央瘢痕22例(71%)腹部淋巴结肿大20例(65%)。25例动脉期CT图像中，20例(80%)肿瘤呈不均匀分布，显示多血管区。MR图像上9例中央疤痕呈低信号。腺瘤腺瘤通常以出血、脂肪及疱疹为特征，常伴有出血。下图一位女性出现急性腹痛图像。这是典型的腺瘤表现。
在门脉期CT上，病灶呈低信号，并伴有邻近病灶的出血，延伸至包膜下。
下图HA女1岁上腹部饱胀不适二月既往史：发现乙肝4天
下图一位50岁的女性偶然发现，CT检查仅发现非特异性特征。
与CT相比，MR在动脉期有明显的强化，再次显示MR对增强的描述优于CT。增强是由于毛细血管样强化，反相位图像中有信号丢失，表明病变中含有脂肪，这对腺瘤有很大的提示作用。肝癌也可能含有脂肪，但在这种情况下，没有肝硬化，整个病变显示信号丢失，这是我们在肝癌中无法预料的。
肝细胞癌关于肝癌的诊断，有一件事要记住：肝硬化肝中的每一个高血管病变在被排除之前都可能是肝癌。下图，我们看到肝硬化肝边缘不规则(箭头)，提示富血管病变是肝癌。不均匀强化和部分包膜有助于肝癌的诊断，但即使没有这些特征，我们的诊断仍然是肝癌。
富血管转移高血管转移瘤的特点如下：
一种高血管的原发性肿瘤，如内分泌肿瘤(甲状腺、类癌)、肾细胞肿瘤和一些乳腺癌。常同时伴有乏血管转移和富血管转移。较大的病变往往是不均匀的，因为中央坏死。下图富血管转移瘤，要注意的是，较大的部分会出现中央坏死，因为它们的血液供应不足。
在偶然发现的富血管性病变中，我们首先必须确定病变是否为血管瘤，因为这些是最常见的病变，通常有特殊的影像学表现。如果不是，我们必须弄清楚这是否是一个FNH。我们必须观察不同的增强模式和形态学上的差异，例如有无包膜、疤痕、钙化和不均匀性。
诊断偶发瘤的首选方法是MR，因为MR对病变的定性更好，如果认为HCC或FLHCC是需要进一步检查确定的。
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