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什么是婴儿血管瘤
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定义
婴儿血管瘤（infantilehemangioma，IH）是儿童常见的皮肤良性肿瘤，本质为血管内皮细胞异常增殖。02
IH分期
1）增殖期：出生后3个月为早期增殖期，大部分瘤体增殖迅速，可明显隆起于皮肤表面，形成草莓样斑块或肿瘤，可达到最终面积的80%；6~9个月为晚期增殖期，此时增殖变缓，少数患儿增殖期持续至1岁之后；
2）稳定期：损害倾向稳定，瘤体一般不再增大，持续数月至半年；
3）消退期：消退过程缓慢，颜色变暗，中心发白，瘤体充盈度降低，逐渐萎缩、变小，最终在几年后逐渐消退。未经治疗或者治疗不充分的瘤体消退完成后部分患儿残存皮肤及皮下组织退行性改变，甚至影响到皮肤外观。
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治疗药物选择
β受体阻滞剂是目前治疗婴儿血管瘤的一线药物，主要包括口服普萘洛尔和外用噻吗洛尔/卡替洛尔滴眼液。药物选择及给药方式主要依据患儿年龄及IH瘤体部位、分型、分类、大小等因素综合决定。
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口服普萘洛尔
适用于：高风险IH，包括：1）潜在生命风险
①下颌部位IH，可能出现瘤体阻塞气道（图1）；
②≥5处皮肤IH，可能合并肝血管瘤、心功能衰竭、甲状腺功能低下等（图2）
2）潜在功能障碍
①眼周IH，可能出现散光、屈光不正、眼球突出、弱视（图3）；
②累及口唇或口腔的IH，可能出现喂养困难（图4）。
3）潜在溃疡风险
主要为节段型IH，不管面积大小，只要累及以下部位如口唇、鼻小柱、耳轮上缘、臀裂和/或会阴、肛周皮肤和其他间擦区域（颈部、腋下、腹股沟等），都存在潜在溃疡风险（图4~6）。
4）瘤体合并其他结构异常
①面部或头皮节段型IH，容易合并PHACES综合征（P：后颅窝畸形；H：面部巨大节段性血管瘤；A：动脉异常；C：主动脉狭窄和/或心脏异常；E：眼异常；S：胸骨裂隙）（图7）；
②腰骶部和/或会阴区节段型IH，容易合并LUMBAR综合征（L：下半躯体血管瘤；U：泌尿生殖系统病变，或溃疡；M：脊髓病变；B：骨畸形；A：动脉异常，或肛门直肠畸形；R：肾脏病变）（图8）。
5）潜在毁形性损害风险
①节段型IH，尤其位于面部或头皮处，存在瘢痕或永久毁容损害的高风险（图9）；
②年龄≤1岁的婴儿面部IH，位于鼻尖或唇部或直径≥2cm（如年龄≤3个月，标准为≥1cm）时，可能造成由于解剖标记变形、瘢痕或永久性皮肤变化导致的毁容风险（图5、10、11）；
③直径≥2cm的头皮IH，可能导致永久性脱发（尤其是当血管瘤变厚或变大时），如出现溃疡，可能会大量出血，且通常比其他解剖部位出血更多（图12）；④直径2cm的颈部、躯干或肢端IH，尤其是增殖期或较厚的浅表性IH（厚度2cm），根据不同的解剖位置，有留下永久性瘢痕和/或永久性皮肤改变的巨大风险（图13、14）；
⑤女童胸部IH，可导致乳房发育如乳房不对称或乳头轮廓的永久性改变（图15、16）。
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外用β受体阻滞剂
包含噻吗洛尔滴眼液、卡替洛尔滴眼液等外用制剂，适用于：
1）除以上需要口服普萘洛尔治疗的IH之外，其余IH均可外用β受体阻滞剂。2）存在以上需要口服普萘洛尔治疗的IH，但因口服普萘洛尔前完善检查所需的等待期，或患儿有暂时的发热、感染、心肌损害、喘息、肺炎、腹泻或在严重肝损伤等疾病的治疗期间，可先外用β受体阻滞剂干预治疗。3）存在以上需要口服普萘洛尔的IH，但有口服普萘洛尔禁忌证如甲状腺功能减退、心肌炎等，可外用β受体阻滞剂联合系统应用糖皮质激素、激光等治疗。
如外用β受体阻滞剂不能控制瘤体进展，导致IH风险等级增加，应尽早改为口服普萘洛尔。
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其他
1）5％咪喹莫特：由于不良反应较大，谨慎使用于包括有外用β受体阻滞剂禁忌证的患儿。2）局部治疗①糖皮质激素注射
主要适用于早期、局限性、深在或明显增厚凸起的血管瘤，治疗终点为病灶体积缩小，甚至接近平坦。在眼周甚至更远区域，偶有报道可能因注射物逆流导致眼动脉及其他动脉栓塞、缺血，从而导致严重并发症。
②博来霉素、平阳霉素及其他抗肿瘤药物注射
用于口服或局部注射糖皮质激素效果不佳时，为防止偶发的过敏，建议在注射过程中保持静脉补液通畅。过度治疗可晚期诱发注射区域发育迟缓或障碍。
③局部脉冲染料激光
通常为nm或nm脉冲染料激光，常用于浅表型婴儿血管瘤增殖期抑制瘤体增殖，血管瘤溃疡、消退期后减轻血管瘤的颜色或毛细血管扩张性红斑。该治疗方案并无病灶选择性，对深部病灶无法抑制其生长，以不形成新的皮肤损伤为前提。
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用药方法及监测
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口服普萘洛尔
1）用药方法
推荐剂量1.5~2mg/kg/d，分2次服用，对于校正年龄（校正年龄=实际年龄-早产周数）小于3个月的患儿，给予1.5mg/kg/d，对于校正年龄3个月以上者给予2mg/kg/d。
每12h给药1次，初始剂量为半量（0.75mg/kg/d或1mg/kg/d），若血糖和生命体征平稳，24h后增至全量（1.5mg/kg/d或2mg/kg/d）。
早产儿及低体重儿口服普萘洛尔初始给药剂量见表1。
2）用药监护
服药前：检查包括电解质、血糖、肝肾功能、心肌酶、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、胸部X线摄片等。如患儿存在严重心肌损害、心功能障碍、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、发热、呼吸道感染、腹泻、甲状腺功能低下、严重肝损伤等，需对症处理，暂不宜口服普萘洛尔。
服药后：初次服药时严密监测血压、血糖、心率、呼吸等基本生命体征。服药期间定期复诊，服药前3个月每4周复诊1次，之后可8~12周复诊1次。复诊内容包括：根据体重变化调整药量；通过复查生化指标、血糖、心肌酶、心电图、心脏彩超监测不良反应；局部B超评价疗效。
停药：长期口服普萘洛尔需要警惕普萘洛尔停药综合征的发生，即普萘洛尔使用超过2周后，突然停药，24~48h内有可能发生心脏超敏反应，表现为停药后心脏β肾上腺素兴奋性增加，引起血压升高和心率加快，并在4~8d内达到峰值，2周后逐渐减弱。更稳妥的停药方法为，在2~3周时间内逐渐减量至停药，通常为每周减量上周药量的一半，连续减3周，第4周停药，以减少突然停药可能出现的心脏不良反应。
不良反应：普萘洛尔治疗IH最常见的不良反应为睡眠障碍、腹泻、四肢发冷及呼吸道症状等，但这些不良反应通常是一过性的，常发生在用药早期，对症治疗后不会影响继续用药；严重的不良反应如支气管痉挛、心动过缓、低血压和低血糖的发生率很低。针对普萘洛尔容易出现的不良反应，可采取一定措施减少其发生，如增加喂养频次，减少低血糖的发生；晚饭不晚于19点，餐后立即服药，可减少夜间心率减慢、低血压及梦魇的出现；若患儿出现喂养困难或哮喘症状，需及时停药，以避免出现危及生命的严重不良反应。生后1周内的新生儿容易出现严重的低心率、低血压及低血糖，不建议口服普萘洛尔治疗。
3）疗程：口服普萘洛尔治疗IH无确切疗程标准，原则为瘤体临床消退，同时局部B超显示瘤体消退，未见血供，可考虑在1个月内逐渐减量至停药。停药过早极易出现复发，故服药疗程通常会超过1年，停药年龄经常会延续到15月龄以上。
确定服药疗程时应考虑瘤体特征和部位。位于鼻部、唇部、腮腺等部位的瘤体服药时间应长于其他部位；深在性血管瘤服药时间长于浅表性血管瘤；节段型血管瘤服药时间长于局灶型血管瘤，在掌握基本疗程的基础上，应根据瘤体特征选择个性化的服药疗程。停药后复发的患儿，如B超下瘤体血供仍较多，建议再次口服普萘洛尔治疗；如只是皮损表面再次变红，B超下瘤体血供不明显，则可辅助脉冲染料激光、局部外用β受体阻滞剂等治疗。
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外用β受体阻滞剂
目前国内以0.5%噻吗洛尔滴眼液及2%卡替洛尔滴眼液为主。
1）使用方法（1）用药前准备：行局部B超及心电图检查。（2）具体用法：将4~6层医用纱布修剪至血管瘤大小，将滴眼液滴在修剪后的纱布上，要求完全湿透但不往下滴液，湿敷在血管瘤上；表面用保鲜膜封包，以固定纱布，并防止药液蒸发；每日敷2~3次，每次1h，每0.5h打开保鲜膜，视纱布干湿情况酌情添加滴眼液，以保证持续药物作用时间。敷完后，去除保鲜膜及纱布，擦干瘤体表面残留液体，局部外涂皮肤屏障修复剂，以显著减少瘤体表面湿疹及萎缩的发生。（3）疗程：浅表性IH用至1岁之后或瘤体进入消退期；混合性IH用至2岁之后或瘤体进入消退期，若外用β受体阻滞剂不能控制瘤体增殖，则需改为口服普萘洛尔、外用β受体阻滞剂联合激光或局部注射等治疗。4.停药：可以骤停。2）不良反应及处理原则（1）全身不良反应：罕见，既往研究中外用β受体阻滞剂未见明显全身不良反应，可能与外用药的全身药物血浆浓度较低、对全身影响较小有关。如用药过程中出现持续性的低血压、低血糖、慢心率，心电图出现Ⅱ度以上房室传导阻滞等，需及时停药。（2）局部不良反应：相对多见，可能是由于液体制剂引起瘤体皮肤刺激或浸渍，导致皮肤发红、脱屑及出现湿疹。故用药前瘤体表面存在湿疹样表现时，需先外用治疗湿疹的药物，用药过程中也可与治疗湿疹药物同时使用，同时积极外用皮肤屏障修复剂，可有效减少湿疹的发生。
参考资料：
[1]β受体阻滞剂治疗婴儿血管瘤中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,,53(7):-.
[2]中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组.血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南(版)[J].组织工程与重建外科志,,15(5):-
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