髂动脉分支支架治疗髂动脉瘤的近期结果分析

髂动脉瘤（iliacarteryaneurysm,IAA）具有破裂风险且对周围器官组织存在压迫作用，同时也是腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascularaorticrepair,EVAR）的主要解剖学挑战之一。髂动脉瘤腔内修复术面临的主要问题是如何在封闭动脉瘤的同时保留髂内动脉供血以避免盆腔缺血性并发症。髂动脉分支支架（iliacbrancheddevice,IBD）在国际上已被作为主要的器械来达到这一目标。此类器械的治疗效果及安全性报道很少。医院血管外科采用自制髂动脉分支支架及临床实验用髂动脉分支支架治疗髂动脉瘤8例，现将近期结果报道如下。

共植入IBD8例。2例植入失败，器械释放成功率75%。左侧成功植入2例，右侧成功植入4例。术中造影未见即刻Ⅰ型及III型内漏。出现髂外动脉严重扭曲2例，均植入裸支架纠正。无术中及围手术期死亡病例。入路形成血栓1例。行股总动脉切开，取栓及内膜剥脱术。手术时间65～min，平均（±30）min，出血量～ml，术后住院时间7～14d，平均（8±3）d。8例患者均获得随访，随访时间1～6个月。6例成功植入IBD患者无臀肌跛行、结直肠缺血及性功能障碍表现，腹部搏动性肿块均消失。2例植入IBD失败者出现臀部酸胀、臀肌跛行症状。随访1～3月后缓解。1例术后有短期发热表现，经抗生素治疗后好转。8例患者于术后1个月行腹主动脉CTA检查，未见明显Ⅰ、Ⅲ型内漏，6例植入成功者IBD血流通畅，未见支架内血栓形成。3例于术后6个月行CTA检查，未见Ⅰ、Ⅲ型内漏，IBD血流通畅。

EVAR中保留髂内动脉具有重要的意义。封闭双侧甚至一侧髂内动脉，可能导致盆腔脏器血供障碍从而引起一系列并发症。主要包括髋关节挛缩、臀肌跛行和勃起功能障碍，甚至可能包括结直肠肠或脊髓缺血。但约20％的腹主动脉瘤患者合并髂动脉瘤。孤立性髂动脉瘤临床极其少见，其发病率为0.4%～1.9%，约占腹主动脉瘤的2%～7%。对于这些患者而言，常规EVAR无法达到保留髂内动脉的目标。

目前有多种方法可以重建髂内动脉：（1）杂交手术。手术创伤大，当髂总、髂内动脉瘤大时，手术游离髂内动脉主干困难、增加输尿管或髂静脉损伤的风险，特别是肥胖患者或既往有腹部手术史的患者，术后并发症多。（2）三明治技术，属于平行支架技术之一，是在髂内、髂外动脉植入两个平行的覆膜支架，支架近端同时套入髂总分支支架内。优点是操作简单，但由于支架间沟槽（Gutter）的存在，连接部位内漏率高，且支架直径不同导致支架间相互作用力的影响可能导致远期支架闭塞。（3）Crossover技术，是另一种平行支架技术。髂内支架自对侧髂总动脉引入患侧髂内动脉，与腹主动脉支架的双髂支平行。其操作简单，但支架内为逆向血流，易致远期闭塞，同时也存在平行支架技术的固有问题。（4）IBD技术，是通过与分叉移植物同时进行的髂分支移植物来重建髂内动脉的技术。符合解剖要求，是理论上最理想的腔内重建方法。IwaseT等在年最初描述了IBD技术。AbrahamCZ等则展示了带侧枝的髂分叉支架的早期原型。随着科技的逐步发展，按照髂内动脉分支的类型，IBD分为直筒形straight-sideIBD（S-IBD）、分支为螺旋形helicalside，IBD（H-IBD）和双分支形bifurcated-bifurcatedIBD（BB-IBD）三种。本组病例成功释放IBD者均为采用S-IBD，近期结果满意。MylonasSN等报道了70例应用IBD的患者，随访12个月，生存率为98.5%，期间发生了2例髂总动脉闭塞和2例髂外动脉闭塞，4例I型内漏，均接受再次介入治疗。所有患者的髂内动脉保持通畅。ParlaniG等报道了例应用IBD的患者，一年通畅率90%，五年通畅率81.3%，五年内发生4%臀肌跛行，无盆腔或结肠缺血。1年内有3例髂内动脉内漏，延伸植入覆膜支架纠正。5年内内漏率0%。这些长期随访结果均表明IBD是比较理想的髂内动脉腔内重建方法。

IBD技术对髂总、髂内及髂外动脉的解剖有一定要求。Parlani组的技术成功率95%，失败的4个病例是由于髂内分支被阻塞，导致对侧鞘进入分支困难。本组病例中2例失败的原因，1例为近髂内动脉开口处髂总动脉直径约16mm，IBD支架完全释放后髂内动脉开口被压闭，导致后续髂内动脉选择无法成功，与上述文献报道的原因相似。另一例为髂总动脉严重扭曲，且在释放IBD的过程中担心髂支过长、在回撤输送鞘的同时有向上推送支架的动作，最终导致IBD发生旋转、髂内分支开口朝向外侧，使得后续选择髂内动脉无法成功。所以，就适应症选择来看，一是不仅仅是髂总动脉瘤直径的问题，还要注意髂内、外分叉近端髂总动脉的直径问题，原则上应大于髂外分支的直径；二是对于髂总动脉严重扭曲的患者要慎重选择。此外，术中规范操作也是提高技术成功率的关键，结合本组病例的体会，一是在选入髂内动脉前不要完全释放髂外支以减少对髂内动脉开口的干扰；二是在释放IBD支架时避免撤鞘的同时推送支架，减少支架转位的可能。

综上所述，使用IBD来保护IIA血流是一种符合解剖及血流动力学的理想技术，可用于髂动脉瘤合并腹主动脉瘤或孤立性髂动脉瘤的治疗。但使用者还需经历一定的学习曲线，并且需对解剖适应症有清楚的认识。

来源：郭俊莹，戴向晨，朱杰昌，范海伦，冯舟，张益伟，胡凡果，罗宇东.髂动脉分支支架治疗髂动脉瘤的近期结果分析[J].血管与腔内血管外科杂志，，3（6）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.06.08

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