本期看点
瘤颈严重扭曲，如何让支架顺应血管？
“超适应症病例”
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年12月31日
扭曲长瘤颈
让支架顺应血管方法一点通
右医院心胸血管外科
罗世官曾德创
一、病史简介
患者，女，69岁，因“腹部疼痛3天”于-12-02收入院。既往高血压病史。
二、术前CTA
患者腹主动脉瘤瘤体大，5.7*5.6*8.7cm，同时瘤内夹层并附壁血栓形成，瘤颈长且扭曲严重成角°，入路扭曲。
图1术前CTA
三、手术方案选择
方案A
开放手术修复治疗
方案B
腔内修复术
近、远期疗效确切
近期疗效确切，远期效果待观察
较少受解剖学条件限制
解剖条件受限较多
创伤大，病人身体素质要求高，恢复较慢
创伤较小恢复快，住院时间短
吻合困难和出血，感染等
内漏，移位，感染等
本病例瘤颈严重扭曲成角，首选建议外科开刀，但患者常年高血压控制欠佳且有其他基础疾病，患者及家属强烈要求腔内治疗。如何让支架顺应严重扭曲瘤颈，且释放精准避免贴壁不良和支架移位至关重要。本次手术选择GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，因其外径小、支架无外鞘、柔顺性良好等特点能够较好满足该患者复杂的动脉瘤形态，而且覆膜支架与其他类型的支架相比，具有可再次定位功能及更低的内漏、移位和中转外科开放手术发生率。（卢瑟福血管外科学）
四、术中应急预案选择
可能出现的问题
应对预案
瘤颈扭曲，导丝或者支架可能无法正常通过复杂瘤颈或无法顺应瘤颈走行释放
?采用中等硬度导丝如Amplatz导丝更易顺应血管走行
?选择柔顺性通过性好的支架
因瘤颈扭曲，支架可能移位，扭曲，打折
?GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架具有头端回收调整机制
?准备主动脉延长支
瘤体大，可能出现术中破裂可能
?动作轻柔快速
?必要时中转外科开放手术治疗
五、手术过程
1、造影示：瘤颈较长但严重成角，瘤体直径约6*8cm，双侧髂总动脉未见扩张，扭曲明显。瘤颈直径24mm，双髂总动脉直径12mm，髂外动脉直径10mm。
2、关键步骤：
选用Amplatz导丝送至升主动脉成袢，置换18F戈尔DrySeal亲水涂层导引鞘建立血管通路；
沿导丝置入GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架28mm*14mm*mm主体，顺利送至左肾下方成角远端；
助手协助将Amplatz导丝往肾下大弯侧顶，GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架随之弯曲成型。顶紧导丝，缓慢释放至支架短腿打开。
造影提示：瘤颈形态无改变，但支架主体形态不佳，打折、扭曲明显。
3、回收主体支架头端，再次调整回退主体至瘤颈成角远端，造影提示：支架主体形态良好，无打折、扭曲。
4、球囊后扩主体及髂腿连接处。
5、造影示：动脉瘤隔绝，支架形态良好，无移位折曲，支架内显影佳，右侧髂支连接处内漏明显减少，流出道显影良好，流速佳，右侧髂内动脉分支覆盖未见显影。
六、随访结果
术后1个月CT示：支架在位及形态良好，无移位及扭曲，支架内显影佳，无充盈缺损，原动脉瘤未见显影，右侧分支支架连接处仍可见少许内漏，流出道显影良好，右侧髂内动脉分支覆盖未见显影。
七、术后并发症处理
针对Ⅲ型内漏的处理：
术中首先予以球囊扩张增加支架间贴附,减少内漏。如果扩张无效考虑支架重叠长度过短，则需置入额外髂支以增加重叠长度，一般至少3cm。
瘤体巨大且扭曲，可考虑选用短主体接髂支，便于顺应血管弯曲及支架稳定性。
术后需密切观察。目前患者无腹痛症状，腹部未及搏动性包块，暂予继续观察处理，注意控制血压。
针对右侧髂内动脉分支覆盖：
术后未发现有臀部间歇性跛行、臀肌萎缩、便血、臀部或会阴部皮肤坏死、肠坏死并发症，因此避免同时封闭双侧髂内动脉，尽量保留一侧髂内动脉是尤其重要。
八、经验总结
近端锚定区的解剖形态及成角大小与I型内漏、支架移位、术后二次干预率密切相关。因此，正确评估近端锚定区的解剖形态及成角大小，选择合理的腔内治疗方案，是严重成角腹主动脉瘤治疗的关键。
置入Amplatz加硬导丝至升主动脉成袢，加强导丝的支撑性，避免因使用过硬的导丝如Landerquist导丝纠直瘤颈，导致支架贴壁不良甚至支架下滑。支架主体沿加硬导丝送至成角瘤颈远端，推送导丝及支架使支架顺着瘤颈及瘤体弧度释放，同时GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架具有释放后可重新回收再调整性能，增加了手术的成功率。
开放手术仍是腔内治疗的坚强后盾。
术者简历
罗世官
心胸血管外科副主任兼血管外科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任中国微循环学会周围血管疾病专业委员会委员；广西医师协会血管外科医师分会常务委员；广西医师协会胸心血管外科医师分会常务委员；广西预防医学会外周血管疾病防治专业委员会常务委员；广西医师协会介入医师分会委员；广西医学会显微外科学分会委员；广西医学会胸心血管外科学分会委员；医院协会疾病与健康管理专业委员会委员。
曾德创
心胸血管外科主治医师。年国际血管联盟（IUA）中国分部青委会委员、广西预防医学会第一届外周血管疾病防治专业委员会委员。
科室介绍
右医院心胸外科成立于年，年大血管外科正式并入，成立心胸血管外科。科室目前开放病位40张，医护人员30人，其中教授、主任医师2人，副教授、副主任医师4人，主治医师2人，住院医师2人等。诊疗范围包括胸心血管疾病，特别是复杂先心病矫治、重症心脏瓣膜置换术、心脏瓣膜置换联合冠状动脉旁路移植手术、Bentall手术，全主动脉弓血管置换术+象鼻支架植入术治疗主动脉夹层A型；胸、腹主动脉夹层动脉瘤人工血管置换及介入下覆膜支架植入腔内隔绝手术、外周血管介入杂交手术等在桂西地区处于领先地位，而Bentall+全主动脉弓人工血管置换+象鼻支架植入术治疗A型主动脉夹层等高精尖手术技术达到国内先进水平。
病例征集
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