YutakaOkita,AtsushiOmura,KatsuakiYamanaka,TakeshiInoue,HiroyaKano,ReiTanioka,HitoshiMinami,ToshihitoSakamoto,ShunsukeMiyahara,TomonoriShirasaka,TaimiOhara,HidekazuNakai,KenjiOkada
DivisionofCardiovascularSurgery,DepartmentofSurgery,KobeGraduateSchoolofMedicine,Kobe,Japan
Correspondenceto:YutakaOkita,ProfessorandChairman,DivisionofCardiovascularSurgery.DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Japan-.
摘要摘本文介绍我们重建胸腹主动脉策略的技术细节。年10月至年6月，名胸腹主动脉瘤患者接受开放手术治疗（CrawfordI型=21、II型=43、III型=73、IV型=15）。平均年龄64.6±13.9岁。63名患者（41.4%）存在主动脉夹层，包括2名急性B型夹层患者（1.2%）和17名动脉瘤破裂患者（11.2%）。8名患者（5.3%）存在真菌性动脉瘤，3名患者（2.0%）有主动脉炎。25名患者（16.4%）接受急诊或紧急手术。名患者（67.8%）术前通过CT扫描或磁共振造影发现Adamkiewicz动脉。名患者（75.7%）采用脑脊液引流（CSFD），97名患者（63.8%）术中记录运动诱发电位。名患者（70.4%）重建了T7~L2节段的肋间动脉，其中35名患者采用主动脉补片技术重建，而72名患者采用分支血管重建肋间动脉。平均重建3.1±2.5对肋间动脉。名患者（69.1%）运用32°C~34°C浅低温部分心肺转流技术。4名患者（2.6%）采用左心转流技术，42名患者（27.6%）接受了低于20°C的深低温心肺转流。30天死亡9例（5.9%），院内死亡20例（13.2%），院内死亡率的独立危险因素是急诊手术（OR13.4，p=0.）和主动脉阻断时间超过2小时（OR5.7，p=0.04）。16名患者（10.5%，8名截瘫、8名轻瘫）术后出现脊髓缺血损伤。脊髓缺血并发症的危险因素是之前的手术涉及胸降主动脉或腹主动脉（OR3.75，p=0.05）、糖尿病（OR5.49，p=0.03）以及转流后血压低于80mmHg（OR1.06，p=0.03）。术后5年生存率（83.6±4.5）%，脊髓缺血患者5年生存率为（47.5±8.6）%，而没有脊髓缺血患者则达到（88.9±10.4）%。
1前言
以下介绍的是我们行胸腹主动脉瘤手术策略的技术细节，我们强调了重建肋间动脉和内脏动脉的重要性，做好这一点可避免术后截瘫、肠缺血和肾衰竭等并症。
2患者和方法
年10月至年6月，名胸腹主动脉医院接受开放手术治疗[CrawfordI型21例（13.8%）、II型43例（28.3%）、III型73例（48.0%）、IV型15例（9.9%）]。年龄（64.6±13.9）岁，男性例（75.7%）。63名患者（41.4%）存在主动脉夹层，包括2名急性B型夹层患者（1.3%）和17名动脉瘤破裂患者（11.2%）。8名患者（5.3%）存在真菌性动脉瘤，3名患者（2.0%）有主动脉炎。25名患者（16.4%）接受急诊或紧急手术。名患者（67.8%）术前通过CT扫描或磁共振照影发现Adamkiewicz动脉。名患者（75.7%）采用脑脊液引流（CSFD），97名患者（63.8%）术中记录运动诱发电位。名患者（70.4%）重建了T7~L2节段的肋间动脉，其中35名患者采用主动脉补片技术重建，而72名患者采用分支血管重建肋间动脉。平均重建3.1±2.5对肋间动脉。名患者（69.1%）运用鼓膜温度32°C~34°C的浅低温部分心肺转流技术。4名患者（2.6%）采用左心转流技术，42名患者（27.6%）使用了鼓膜温度低于20°C的深低温心肺转流。
3手术步骤
术前一天置入腰椎脑脊液引流导管。术中，平卧位双侧腹股沟切口显露右侧股总静脉和左侧股总动脉。然后患者转为左侧半后外侧卧位，肩右旋50°，臀部右旋20°（图1A）。切皮前放置椎旁神经阻滞导管。沿着相对直的线做切口，通过第5或第6肋间隙腹膜后路径显露整个胸腹主动脉，环形切开膈肌，保留2cm膈肌边缘（图1B）。术中经颅刺激记录运动诱发电位。左股动脉和右股静脉插管建立部分心肺转流，股静脉插管达到腔房结合部的下缘（图2）。在部分心肺转流的支持下可自如地应用主动脉分段阻断技术，依次阻断和开放包含少于3对肋间动脉的主动脉节段。先在左锁骨下动脉近端和胸降主动脉中段阻断主动脉（图3）。
图1(A)患者转为左侧半后外侧卧位，肩右旋50°，臀部右旋20°。切皮前放置椎旁神经阻滞导管。沿着相对直的线做切口，通过第5或第6肋间隙腹膜后路径显露整个胸腹主动脉；(B)环形切开膈肌，保留2cm膈肌边缘。
图2左股动脉和右股静脉插管建立部分心肺转流，股静脉插管达到腔房结合部的下缘。
图3先在左锁骨下动脉近端和胸降主动脉中段阻断主动脉，然后在两把阻断钳之间切开主动脉。
紧接着切开两把阻断钳之间的主动脉，缝闭返血的支气管动脉开口和高位肋间动脉开口（图4A）。将近端主动脉完全横断并将其与周围食管、左侧迷走神经和胸导管游离开（图4B）。采用带8mm分支的20mm或22mm直径Dacron人工血管。这种人工血管有四个方向朝向内脏动脉的分支。近端吻合使用4-0单股编织缝线（22mm针）并用Teflon毡条加固吻合口（图5A）。Teflon毡条的边缘加固一针以防针眼出血（图5B），然后在T10水平阻断降主动脉。在开放主动脉之前，显露并从主动脉外侧阻断T8和T9左侧的肋间动脉（图6）。
图4（A）用单股编织缝线缝闭返血的支气管动脉开口和高位肋间动脉开口；（B）近端主动脉完全横断并将其与周围食管、左侧迷走神经和胸导管游离开。
图5（A）采用带8mm分支的20mm或22mm直径的Dacron人工血管。这种人工血管有四个方向朝向内脏动脉的分支。近端吻合使用4-0单股编织缝线（22mm针）并用Teflon毡条加固吻合口;（B）Teflon毡条的边缘加固一针以防针眼出血。
图6在T10水平阻断降主动脉。在开放主动脉之前，显露并从主动脉外阻断T8和T9左侧的肋间动脉。
主动脉阻断5min后如发现运动诱发电位信号减弱，应开放主动脉。用2-Fr的球囊导管分别插入右侧肋间动脉开口控制返血（图7），可防止由于盗血现象引起的脊髓缺血。4-0单股编织缝线（17mm针）采用“Inclusion”技术将通畅的肋间动脉开口（不超过2对）片状吻合至人工血管侧口上（图8A）。另一种技术采用几根小口径人工血管分别吻合至肋间动脉开口上（图8B）。紧接着可以将阻断钳转移至远端主动脉，以恢复新吻合肋间动脉的血流灌注（图9）。根据术前CT的发现，邻近的肋间动脉也采用同样的方法进行重建及再灌注。
图7主动脉阻断5min后如发现运动诱发电位信号减弱，则开放主动脉。用2-Fr的球囊导管分别插入右侧肋间动脉开口控制返血，可防止由于盗血现象引起的脊髓缺血。
图8（A）4-0单股编织缝线(17mm针)采用“Inclusion”技术将通畅的肋间动脉开口（不超过2对）片状吻合至人工血管的侧口上；（B）另外一种技术是几根小口径人工血管分别吻合至肋间动脉开口上。
图9肋间动脉吻合完成后可以将阻断钳移至主动脉远端，以使新吻合的肋间动脉得到灌注。
重建肋间动脉后，常规给予30mg依达拉奉预防神经系统损伤。然后阻断并切开肾下腹主动脉，腰动脉返血的控制方法同肋间动脉。4根内脏动脉用8-Fr的球囊导管（Fujiphycon?，Tokyo）经一单独的滚压泵进行灌注，动脉灌注流量为-mL/min（图10）。紧接着完成内脏动脉插管，开始复温。分别将每个内脏动脉开口修剪成纽扣状（图11），首先用4-0单股编织缝线将右侧肾动脉吻合至人工血管的一个分支上，然后用4-0缝线（22mm针）吻合人工血管和远端主动脉并用Teflon毡条加固吻合口。完成远端主动脉吻合口后用4-0带17mm针的缝线将腹腔干、肠系膜上动脉和左肾动脉纽扣分别吻合至人工血管的侧支上。肠系膜下动脉通常用5-0带17mm针的单股编织缝线直接吻合至人工血管的侧口上。完成所有的吻合口后患者脱离体外循环，注射鱼精蛋白后完成止血（图12）。
图10阻断并切开肾下腹主动脉,腰动脉返血的控制方法同肋间动脉。四根内脏动脉用8-Fr的球囊导管（Fujiphycon?，Tokyo）经一单独的滚压泵进行灌注，动脉流量为~mL/min。
图11紧接着完成内脏动脉的插管，开始复温。分别将每个内脏动脉开口修剪成纽扣状。
图12完成所有的吻合口后患者脱离体外循环，注射鱼精蛋白后完成止血。
4结果
9例患者（5.9%）在30天内死亡[（CrawfordI型=1（4.8%）、II型=1（2.3%）、III型=6（8.2%）、IV型=1（6.7%）]，院内死亡20例（13.2%）[（CrawfordI型=3（14.3%）、II型=2（4.7%）、III型=13（17.8%）、IV型=2（13.3%）]。在急诊病例中，30天死亡率和院内死亡率分别为20%和32%。院内死亡率的独立危险因素是急诊手术（OR13.4，P=0.）和主动脉阻断时间超过2小时（OR5.7，P=0.04）。16名患者（10.5%）术后出现脊髓缺血损伤，8名截瘫、8名轻瘫[（CrawfordI型=2（9.5%）、II型=3（7.0%）、III型=11（15.1%）、IV型=0]。脊髓缺血并发症的危险因素是患者有胸降主动脉或腹主动脉手术史（OR3.75，P=0.05），糖尿病（OR5.49，P=0.03）以及转流后血压低于80mmHg（OR1.06，P=0.03）。所有患者术后5年生存率（83.6±4.5）%，脊髓缺血患者5年生存率为（47.5±8.6）%，而没有脊髓缺血患者的则达到（88.9±10.4）%。5年免于主动脉事件率（例如再手术、残存动脉瘤破裂和假性动脉瘤形成）为（91.8±4.3）%。
5讨论
虽然已有很多报道证实了体外循环在胸腹主动脉手术中的有效性，但肝素用量较少的左心转流技术（1，2）以及无需体外循环的修复方式（3，4）显示出的手术效果都尚可接受。在我们中心，我们主要采用体外循环的方式而不是其他两种方式，因为在肺功能受损时体外循环可提供稳定的血流动力学支持。该技术的另一优势体现在心内吸引管能在突发意外大出血时起到回收血液的作用。最后，体外循环期间通过降低患者的核心温度能很容易地控制患者体温，这点很好地利用了低温保护终末器官的优势（5，6）。
在胸腹主动脉瘤手术期间，肋间动脉重建是一个重要技术步骤。几种外科技术已被描述，最简单的一种方式是将带肋间血管开口的主动脉壁片状吻合至人工血管上，这种技术的主要优势在于减少了吻合口数（1）。然而，在动脉瘤较大的情况下，特别是当肋间动脉开口相互间移位非常明显时，必须分别移植每个肋间动脉开口。另外，为了方便分支重建而保留下的主动脉壁可能出现远期瘤样扩张，特别是患马凡综合征的患者（7）。Dardik等（8）报道名接受胸腹主动脉瘤修复术的患者中主动脉片出现瘤样病变的发生率为7.5%。Lombardi等（9）报道，已行胸腹主动脉瘤修复术后需要再手术的20名患者中有3名就是由于出现了主动脉片瘤样扩张。Kouchoukos等（10）报道2例主动脉片瘤样扩张发生在马凡综合征患者中。
人工血管分支单独吻合肋间动脉开口的技术相较于主动脉片状吻合技术而言，主要的劣势在于人工血管分支通畅率较低，而片状吻合技术几乎所有肋间动脉都保持通畅。在我们的病例中，通过造影或CT发现人工血管单独吻合肋间动脉开口的技术早期通畅率仅为70%，而且术后截瘫的患者中超过一半的分支人工血管闭塞（11）。
其他附加的脊髓保护措施对于术后转归起到非常重要的作用。MR和CT的出现便于我们寻找脊髓根大动脉，即Adamkiewicz动脉。Yamada等（12）第一次用MR显示了胸降主动脉瘤或胸腹主动脉瘤患者中的Adamkiewicz动脉。Yoshioka等（13）用CT显示重要的肋间动脉间存在数条侧支交通。这些非侵入性影像学技术简化了重建重要肋间动脉的外科步骤。另外，术中使用经颅刺激运动诱发电位可实时地监测脊髓缺血并识别重要的肋间动脉（14），而且脑脊液引流减轻了由缺血性水肿导致的继发脊髓压迫（15）。
关于重建内脏动脉的问题，Carrel等（16）报道了他们在修复胸腹主动脉瘤时单独再血管化每根内脏动脉的技术。同样，Safi等（17）报道了他们在深低温下修复胸腹主动脉瘤，运用预先缝制好的四分支人工血管重建内脏动脉的技术。通过人工血管分别灌注内脏动脉实现内脏保护，流量控制在~mL/min。一些报道（18，19）认为全身深低温能提供良好的脏器保护，但深低温也有潜在的问题，包括更长的体外循环时间、增加凝血功能异常（20）和肺功能异常的几率（21）。另一方面，Coselli等（22）强调了肾动脉灌注冷晶体液的优势。但在主动脉阻断时间延长时我们倾向于用氧合血灌注内脏动脉而不是灌注冷盐水或不灌注。我们相信单独地吻合每个动脉纽扣的技术可使分支有更大的活动度，这种技术相比于“Inclusion”技术而言提高了内脏动脉吻合的通畅率。重建内脏动脉时特别要注意避免将内脏向右旋转，因为内脏动脉，特别是左肾动脉，在内脏复位后容易出现扭曲。
当患者开始呼吸功能康复和下地行走时，不能过分强调术后镇痛的重要性。在这种情形下，即使老年患者也可通过椎旁神经阻滞进行物理治疗（23）。
6结论
运用分支人工血管修复胸腹主动脉瘤并重建肋间动脉的早期结果令人满意。
7致谢
我们非常感谢图片编辑BethCroce女士和《手术方法的艺术》章节编辑AshutoshHardikar博士制作出如此详尽的插图。
声明
作者声明本文不涉及任何利益冲突。
译者：卢苇；
审校：老启芳
点击《脊髓侧支循环的解剖》阅读上期连载内容。
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