摘要
目的
探讨超声造影诊断腹主动脉瘤腔内隔绝术(EVAR)后Ⅰ、Ⅱ型内漏的价值。
方法
选取符合入组标准的EVAR术后随访患者接受超声造影、CT血管成像(CTA)检查。观察内容包括是否出现内漏、内漏位置、来源、支架型血管及内漏超声造影剂显影时间。分析不同分型内漏的超声造影特点。
结果
9例患者符合入组标准，接受了超声造影检查，均发现内漏，其中Ⅰ型内漏3例，Ⅱ型6例。6例Ⅱ型内漏超声造影剂显影时间晚于支架型血管9.8s(6～21s)。超声造影诊断结果与CTA一致。
结论
超声造影对EVAR术后Ⅰ及Ⅱ型内漏的诊断具有一定的价值，合理选择适应证可作为CTA的有益补充。
近年来腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascularabdominalaorticaneurysmrepair，EVAR)已成为腹主动脉瘤的主要治疗方法，相比较于开放手术，EVAR术后患者的住院时间以及术后早期死亡率均明显降低，但EVAR术后特有的支架相关并发症可能影响手术效果[1]。内漏(endoleak)是其中最常见的一种并发症，发生率高达10%～45%，若不能及时发现处理，可能导致动脉瘤的再发及破裂[2]，因此EVAR术后持续终生的影像学随访十分重要。CT血管造影及彩色多普勒超声是常用的EVAR术后影像学检查方法，随着以SonoVue为代表的新一代超声造影剂的广泛应用，超声造影也成为了探测内漏的另一种有效的方式。国外已有多篇文献报道将超声造影用于内漏探测，国内相关文献报道仍然较少。本研究旨在探讨超声造影在诊断EVAR术后Ⅰ型及Ⅱ型内漏中的价值。
资料与方法
一、研究对象
选取年8月至年8月我院普外科血管外科组EVAR术后符合入组标准的随访患者接受超声造影检查。入组标准：①术后随访发现瘤体增大；②彩色多普勒诊断不能明确是否有内漏或彩色多普勒发现内漏但不能确定分型者；③患者存在肾功能不全[肾小球滤过率(GFR)90ml/(min·1.73m2)]，或肾功能正常但合并肾动脉狭窄等可能导致肾功能不全的潜在因素。排除标准：①已知对超声造影剂过敏；②显著的心腔右向左分流；③严重的肝、肺疾病。患者于检查前签署超声造影知情同意书。
本中心EVAR术后的常规随访策略为术后1个月使用CT血管成像(CTangiography，CTA)评估手术效果，术后3、6个月使用彩色多普勒随访，术后12个月使用CTA随访；合并肾功能不全者术后1、3、6、12个月均先行彩色多普勒随访，若存在瘤体增大、怀疑内漏等情况，但彩色多普勒诊断不能明确是否有内漏或彩色多普勒发现内漏但不能确定分型者先行超声造影检查，明确诊断后再行CTA确诊。
二、仪器与方法
1．仪器：
使用EsaoteMyLabClassC超声诊断仪，凸阵变频探头，频率3～8MHz。
2．方法：
超声造影剂采用SonoVue(Bracco公司)，经5ml生理盐水稀释，充分震荡成微泡悬浊液，每次用量1.5ml，使用20G留置针采用团注方式经肘部浅静脉注射，随后立即推注5ml生理盐水冲管。所有病例均由从事血管超声检查5年以上的超声医生完成。患者检查前一晚清淡饮食，检查当天早晨禁食，无需清肠。使用二维超声及彩色多普勒大致观察腹主动脉及各分支动脉的位置及走行、腔内及动脉壁结构、血流情况等，测量瘤体最大外径。选取低机械指数(MI：0.01～0.04)、实时谐波造影成像模式(ContrastTunedImaging)。自肘静脉注入造影剂后，计时并采集图像。扫查自腹主动脉起始端至双侧髂动脉分叉处，分别于横轴及纵轴观察腹主动脉上、中、下节段血管情况，重点观察支架近、远端及分支血管，若发现异常征象或结构显示欠清，重复给予造影剂，剂量1.5ml/次，每次间隔5～10min以使前次造影剂基本消失为准。观察满意后再纵行向下至脐下显示双侧髂动脉分叉处，左右移动，显示髂内外动脉，而后向上移动探头寻找双肾动脉，注意多切面多角度扫查。
3．观察内容：
于腹主动脉支架纵切面，观察支架内造影剂充盈情况及是否外渗，外渗部位包括支架型血管腔外被旷置的瘤体及邻近血管腔内，如可疑外渗，即怀疑为内漏，此时再行横切扫查，重点观察外渗造影剂来源及与支架内造影剂灌注时间是否不同、内漏血管来源。
4．诊断标准：
内漏分型标准见表1，Ⅰ型内漏为瘤体内外渗造影剂与支架内造影剂显影时间一致，外渗造影剂位于支架与瘤体贴合的近端或远端；Ⅱ型内漏显影晚于支架型血管，可以位于瘤体内的任何位置并可能观察到内漏的流入道及流出道；Ⅲ型内漏与支架同时显影，可观察到造影剂由支架毁损部位渗出，流量较大；Ⅳ型内漏与支架同时显影，内漏位于支架覆膜渗漏部位。
表1内漏分型及来源一览表
结果
研究周期内例EVAR术后患者接受了随访，其中符合入组标准接受超声造影检查患者为9例(7%)，其一般情况及内漏分型结果、造影剂使用剂量见表2。9例入组患者均为男性，年龄63～89岁，平均(75±8)岁，术后时间为1～12个月，瘤体最大外径平均(6.9±0.9)cm，7例患者存在不同程度的肾功能受损[GFR90ml/(min·1.73m2)]，除3例患者重复给予1次1.5ml超声造影剂外，其余患者均使用1次造影剂团注即可诊断，所有患者均未出现造影剂过敏或不良反应。
表2入组的9例患者的基本信息及内漏分型结果
9例患者经超声造影诊断，均发现内漏，其中Ⅰ型内漏3例(图1，图2)，Ⅱ型6例(图3，图4，图5)，未发现Ⅲ及Ⅳ型内漏。6例Ⅱ型内漏平均灌注时间晚于支架型血管9.8s(6～21s)，其中腰动脉来源3例(图3)，1例可观察到流入道及流出道；肠系膜下动脉来源3例，均可见流入道血管(图4)。所有患者双肾动脉显影较好，无明显狭窄(图5)，与CTA图像一致。超声造影诊断内漏后所有入组患者均行CTA，诊断结果与超声造影一致。1例Ⅰ型患者行DSA复查证实Ⅰ型内漏并行封堵术，术后内漏消失；其余2例Ⅰ型内漏因合并症暂未手术，密切随诊中。1例Ⅱ型肠系膜下动脉来源内漏因瘤体增大行弹簧圈栓塞及明胶海绵注射封堵(图4)；其余患者不需要临床干预继续随访中。
图1
男性患者，82岁，EVAR术后6月 A：超声造影提示Ⅰ型内漏；B：同层面CTA图像提示与超声造影一致(箭头所示)
图2
为男性患者，74岁，EVAR术后9月 A：超声造影提示Ⅰ型内漏；B：同层面CTA图像提示与超声造影一致(箭头所示)
图3
患者男性，72岁，EVAR术后1年 A：超声造影提示Ⅱ型内漏；B：同层面CTA图像提示与超声造影一致(箭头所示)
图4
男性患者，71岁，EVAR术后3月 A：超声造影提示Ⅱ型内漏，内漏显影于33s，晚于腹主动脉支架形血管显影约8s；B：同层面CTA图像提示与超声造影一致；C：DSA可见肠系膜下动脉来源内漏；D：肠系膜下动脉弹簧圈栓塞术后，DSA示瘤体内未见造影剂
图5
患者男性，77岁，EVAR术后1年 A：超声造影32s腹主动脉支架型血管上段显影；B：51s腹主动脉中下段支架型血管造影剂灌注良好，未见内漏显影；C：53s内漏显影(箭头所示)(晚于腹主动脉支架型血管21s)；D、E：超声造影及同层面CTA显示双肾动脉灌注良好
讨论
内漏是EVAR术后特有的并发症，是指支架未能将病灶完全隔绝，血流仍然可以进入动脉瘤腔的情况，最常见的为Ⅰ型内漏，由于支架近端或远端与血管贴合不良造成，其次为Ⅱ型内漏，由于瘤体内存在分支血管的反流引起。文献报道Ⅰ型内漏引起瘤体破裂的风险较高，发现后应尽快处理，而Ⅱ型内漏引起瘤体破裂的风险相对较低，但治疗困难，常需密切进行影像学检查，一旦发现瘤体直径进行性增加，则需积极处理[3]。
一、EVAR术后内漏常用的影像学检查方法
CTA一直被认为是EVAR术后内漏探测的金标准[4]，其扫查范围广泛，可清晰显示支架结构，但其为间歇断层扫描，不能完整观察病灶增强的动态过程，且价格较昂贵，存在X线暴露、造影剂肾毒性及过敏反应等风险，在某种程度上制约了其使用[5]。彩色多普勒超声是除CTA外的另一种常用的术后检查方法，其操作简便、价格低廉、无辐射，但对低速及深部病灶的血流显示不佳，不能动态观察血流灌注过程。有研究报道彩色多普勒超声诊断内漏的敏感性、特异性差别较大，多数研究认为单纯应用多普勒超声探测内漏效果不佳[6,7]。超声造影近年来越来越多地应用于EVAR术后随访中，它是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂来增强人体的血流散射信号，从而提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。目前应用的超声造影剂SonoVue经肺代谢，无肝肾毒性，可以应用于肾功能不全患者。本研究中9例接受超声造影检查患者均未出现造影剂相关不良反应。
二、超声造影在诊断EVAR术后内漏方面的价值
超声造影剂的使用可明显降低运动引起的伪影、支架造成的反射等不利因素的影响，此外，由于对比显影原理不同，在CTA中延迟期主动脉及内漏中CT对比剂密度较动脉期相对减低，而超声造影剂能够在一段时间内保持较好的显像效果[8]。因Ⅰ型、Ⅲ型与Ⅱ型内漏灌注时间不同，超声造影可实时观察造影剂灌注的过程，清晰分辨内漏与支架内造影剂灌注的时间，因此超声造影在确定内漏的分型方面具有很好的应用价值。本研究中6例Ⅱ型内漏，内漏平均灌注时间晚于支架型血管9.8s(6～21s)。Yang等[9]发现4例CTA内漏分型不明确者，超声造影均给予了正确的分型，5例Ⅱ型内漏造影剂显影时间均晚于支架型血管。本研究中6例Ⅱ型内漏以灌注时间作为诊断标准均得到了准确的判断。
超声造影在低速血流的显示方面具有明显优势，可发现CTA无法显示的内漏。Napoli等[10]研究了10例EVAR术后行CTA未发现任何内漏的患者，但同期的超声造影却显示了内漏的存在，并在之后的血管造影中得到证实。Iezzi等[11]的研究中4例常规CTA假阴性病例均为超声造影剂注入后s后显影。Yang等[9]发现75%(12/16)临床怀疑阳性但CTA阴性的病例，超声造影能够明确诊断，并据此进行手术治疗。本组病例中EVAR术后病例共例，9例患者入组，超声造影均发现内漏，与同期的CTA结果相符，超声造影图像与同层面的CTA对比结果一致。患者因肾功能受损先行超声造影，发现异常后再行CTA以明确，取得了较好的效果。
三、超声造影应用于内漏探测的超声造影剂剂量及注射方式选择
目前在血管腔内支架术后的超声造影随访方面尚未有明确规定的造影剂使用剂量，六氟化硫说明书中推荐血管超声造影使用剂量为2.4ml。通过回顾相关文献中使用的超声仪器、探头频率、机械指数及六氟化硫剂量，笔者发现使用2.4mlSonoVue混悬液团注的中心较多，根据仪器的敏感程度和患者的自身条件，剂量可减至1.0ml或升至4.8ml[2,5,9,11,12,13]。Iezzi等[11]比较了六氟化硫用量为1.2ml与2.4ml在诊断内漏时图像的清晰程度，通过评分发现剂量为2.4ml时图像的增强程度和持续时间均优于1.2ml，推荐使用剂量为2.4ml。所用探头多为低频探头(1～5MHz)，造影使用低机械指数，根据仪器型号所用成像模式为脉冲反向谐波成像或功率调制成像等。团注后，动脉显影通常在10～30s后，在30～90s达到高峰，在之后的5min内逐渐减退。每3～5min可重复团注。此外，为了在一定时间内达到一个稳定的增强程度，可在团注后给予持续灌注，1～2ml/min[6]。本研究中采用百胜MyLabClassC超声诊断仪，探头频率3～8MHz，低机械指数(MI：0.01～0.04)，实时谐波造影模式(CnTI)，六氟化硫用量1.5ml，同样取得了较好的显影效果。
四、超声造影的不足与合理选择适应证
虽然超声造影在诊断内漏方面具有诸多优点，但与CTA相比其只能观察已确定位置的内漏，且不能提供准确的支架信息如支架位置、支架是否扭转等。操作者的经验对于诊断的准确性也有一定的影响。因此应根据超声造影的优缺点制定合适的适应证，达到最大的性价比。Millen等[14]提出超声造影的适应证为：其他影像学检查不能明确内漏分型者；术后随访瘤体增大≥5mm，未发现明显内漏者；术后患者肾功能为CKD4，彩色多普勒诊断不明确者。Yang等[9]的研究入组标准为：EVAR术后患者，体格检查或其他影像提示内漏存在但CTA不能明确诊断，或虽提示内漏但分型不明确。本中心认为术后随访的主要目的为筛查可能致瘤体破裂的压力较高的内漏，同时综合超声造影无肾毒性及辐射等优点，因此笔者采用的入组标准为术后随访发现瘤体增大但彩色多普勒未能发现内漏或不能确定分型者，同时患者肾功能异常不愿接受CTA检查。
综上所述，超声造影作为一种实时的血管检查方法，具有诸多优点，可在EVAR术后随访中选择合适的适应证，可作为CTA的有益补充。
参考文献
[1]
OrandiBJ,DimickJB,DeebGM，etal.Apopulation-basedanalysisofendovascularversusopenthoracicaorticaneurysmrepair[J]．JVascSurg，，49(5):-.DOI：10./j.jvs..12..
[2]
CantisaniV,RicciP,GrazhdaniH，etal.Prospective鐧界櫆椋庡尰闄㈠摢瀹跺ソ鍝鍖婚櫌娌荤櫧鐧滈鏈�濂?
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