作者：阳军1，朱永宏2，蔡淇冰2，贾国良2
单位：1.医院；2.医院
摘要目的
探讨主动脉弓曲率对主动脉夹层术式的影响。
方法
对医院年1月至年3月施行的主动脉夹层腔内隔绝术32例患者的资料进行回顾性分析。覆膜支架释放成功后进行主动脉数字减影血管造影(DSA)，术后行螺旋三维计算机断层扫描（CT），分别评估有无内漏及内漏的大小，决定内漏的处理。术后随访3至36个月。分析不同主动脉弓曲率对术式的影响。
结果
主动脉弓曲率大组与主动脉弓曲率小组之间存在显著性差异（数据）。
结论
主动脉弓曲率过大可以引起主动脉支架的前跳后跳移位及内漏等各种不良事件的产生。
主动脉夹层（aorticdissection,AD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，是内科最为凶险的疾病，虽然年发病率只有5/～10/，但是发病率逐年增长。未经治疗的患者每天的死亡率增加1%，且5年生存率仅有5%[1]。年斯坦福大学的Dake教授[2]首先应用血管内支架治疗胸主动脉瘤开启了介入治疗主动脉疾病的大门。近年来，对StanfordB型AD，主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaneurysmrepair,TEVAR）已经成为首选的术式，对于主动脉弓近端锚定不足的AD可以采取“烟囱”支架及动脉转流心内、外科联合术式解决，但是主动脉弓角度过大亦会影响术式的选择。本文通过分析StanfordB型AD，测出主动脉弓的曲率，分析主动脉弓曲率对于近端锚定不足的主动脉弓术式及术后“鸟嘴”及内漏的影响，从而得出不同主动脉弓曲率选择适当的术式，从而避免如内漏、夹层逆撕、支架移位等并发症的结论。主动脉弓的曲率越大越容易出现“鸟嘴”现象，主动脉弓曲率与TEVAR后I型内漏的发生存在一定的关系[3]。
1资料和方法
1.1一般资料
选择医院年1月至年3月经过多层螺旋计算机断层扫描（CT）明确诊断的StanfordB型主动脉夹层患者32例，其近端锚定区＜15mm并接受了TEVAR治疗，其中男29例，女3例。年龄最小32岁，最大82岁。排除标准：马凡氏综合征。
1.2方法
手术在全身麻醉或局部麻醉下数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)DSA监视下进行。均采用左侧桡动脉穿刺插管造影+股动脉直视下穿刺造影。在监视屏上标记左锁骨下动脉开口和夹层破裂口位置，测量瘤颈长度、直径、AD最大直径和长度，据此选择适当口径和长度的覆膜支架。肝素化后沿着股总动脉，送入覆膜支架。定位覆膜支架，临时起搏器起搏心率至次/min快速降压，释放覆膜支架。再次行主动脉造影，观察左锁骨下动脉是否通畅，移植物是否通畅，移植物近端或远端是否存在内漏等。
1.3计算方法
主动脉弓的曲率是通过计算在第一破口水平的较小和较大主动脉弓曲半径的算数平均数得出的[4]。数值越大角度越小，数值越小角度越大。主动脉弓的曲率越大越容易出现“鸟嘴”现象。
分组统计大曲率[(43±6.5)mm]及小曲率组[(56±8.2)mm]。正常曲率为正常人平均值算出，大于正常曲率为大曲率组，小于正常曲率为小曲率组。回顾性分析入组的32例患者的资料，评估主动脉弓曲率对手术方式的影响
1.4统计学分析
资料录入SPSS19.0软件。所有计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用频数描述，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
大曲率组17例患者都延长了支架植入的近端长度，10例患者植入“烟囱”支架（图1）；4例患者术前及术后发现Ⅰ型内漏加盖了主动脉延长支架（cuff）后封堵住内漏[5]。2例患者发现左椎优势型，行左锁骨下动脉转流术后再行介入手术治疗（图2）。大曲率组植入2区长度、主动脉延长支架（cuff）及转流术患者比例均大于小曲率组，差异有统计学意义（P0.05），见表1和表2。
3讨论
主动脉夹层患者的大弯侧及小弯侧的内径都会相应扩大，而小弯侧曲率过大的患者较正常患者更加容易出现内漏[3]。而外径的比较无明显的差异[6]。主动脉弓曲率过大容易在术中造成支架释放时的前跳与后跳影响支架的释放效果，特别是主动脉弓小弯侧的曲率过大更加明显。主动脉弓曲率较大时需要更长的锚定区域，将支架植入主动脉2区覆盖左锁骨下动脉。主动脉弓曲率较大的主动脉在支架植入时，因小弯侧与支架间存在缝隙而形成“鸟嘴”现象[7]。有研究显示，发生Ⅰ型内漏患者的平均“鸟嘴”长度为14.3mm,而且“鸟嘴”长度明显大于无动脉内漏患者[4]，而当锚定区足够长，发生内漏的机会将明显减少。而增加锚定区时就必须评估患者的椎动脉优势型及患者的Wills环的情况。如果覆盖住患者的左锁骨下动脉而患者是左椎优势型，颅内Wills环不完整，覆膜支架覆盖住左锁骨下动脉后患者会出现瘫痪症状。所以左椎动脉优势型的患者就必须考虑左锁骨下动脉转流术或者左锁骨下动脉支架植入甚至左颈总动脉转流术。
主动脉夹层行TEVAR后出现的内漏分为4型[8]：I型指支架近端内漏，包括支架与正常血管壁之间贴附不紧密、裂口扩展或产生新的裂口；II型指支架远端反流，包括来源于移植物远端与管壁之间的缝隙、远端裂口的逆流和分支动脉的反流；Ⅲ型指与支架移植物毁损或连接有关的内漏。包括支架损毁、人造血管破裂以及针孔的渗漏等：Ⅳ型内漏指移植物本身膜的密封性能较差，形成广泛渗漏。TEVAR术后内漏是主要并发症之一，其中Ⅰ型内漏是指覆膜支架近端内漏，其发生原因通常认为有４个[9]：（1）支架移位或定位不准确；（2）近端锚定区不足；（3）左锁骨下动脉反流；（4）受压成角的真腔内支架与主动脉壁粘附不良。面对锚定区不足且面临曲率较大的主动脉弓时，选择合适的手术方式（“烟囱”技术、封闭或部分封闭左锁骨下动脉、“杂交”等）能够顺利解决问题。术中发现Ⅰ型内漏，可采用追加主动脉延长支架（cuff）的方法加以封堵。于术后发现，目前国际上采取定期随访，一旦有进展则采取二次TEVAR术治疗，然而效果不佳。主动脉曲率越大，支架越容易发生“鸟嘴”现象及Ⅰ型内漏。所以对于近端锚定不足且主动脉弓曲率过大的动脉夹层，可选择“烟囱”或者压闭左锁骨下动脉术式，累及左颈总动脉及其他弓上结构可以选择“烟囱”、“杂交”等手术方式适当延长锚定区，减少内漏的发生。
参考文献（略）
敬请
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