虽然相较于外科开放手术，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗主动脉弓部病变有明显优势，但也存在撕裂、内漏、支架移位、缺血性脑卒中等并发症，其中以缺血性脑卒中最为严重。在中国血管论坛暨年国家继续教育学习班（CEC）期间，来自医院血管外科的张鸿坤教授就主动脉弓部原位针刺开窗中的脑保护作了精彩的演讲。
TEVAR中脑梗塞的发生率
在既往的研究中，复杂B型夹层TEVAR手术脑梗塞的发生率为3.9%（AnnThoracSurg.;(6):-）；降主动脉瘤TEVAR手术脑梗塞的发生率为4.1%（EurJVascEndovasc.;53(2):-）；
TEVAR手术覆盖左锁骨下动脉（LAS）围手术期脑梗塞发生率为6.8%，其中LSA重建时脑梗塞的发生率为5.4%，LSA未重建率时脑梗塞的发生率为7.8%，两组数据有显著性差异（EurJVascEndovasc.;56(5):-）；另一篇TEVAR手术覆盖LAS的文献显示30天脑梗塞发生率为7.3%，其中LSA重建时脑梗塞的发生率为1.9%，LSA未重建率时脑梗塞的发生率为14.3%，两组数据有显著性差异（JVascSurg.;65(5):-）。从以上文献可知，TEVAR术中，对LAS重建可有效降低脑梗塞的发生率。
在TEVAR手术重建LAS的几种策略中，杂交手术（颈-锁骨下转流）脑梗塞的发生率为1/42，烟囱支架术脑梗塞的发生率为1/31，无明显差异（JEndovascTher.;25(6):-）。
TEVAR术中脑梗塞的原因
有报道称，多普勒检测高密度灶（HITSs），其中气泡约91%，固体颗粒为9%，若在TEVAR术中进行脑保护，则脑梗塞发生率明显减少（JVascSurg.;68(6):-）。
在另一篇文献中，TCD检测到一般TEVAR术中高危脑梗的主要原因为主动脉多发粥样硬化斑块、近端锚定（zone0-1）、支架释放推挤、造影剂冲刷导致斑块脱落等（BritJSurg.;(4):-）。
弓部原位开窗的脑梗塞风险
目前逆行开窗是主要开窗入路，顺行开窗尚不完备且有一定风险（支架移位，缺血时间长）。开窗方式可分为钝性开窗（穿刺针）和灼烧开窗（射频、激光），目前尚无直接研究数据对比三者优劣。
为探究原位开窗术中脑梗塞的发生风险，在年5月至年11月期间医院血管外科作了弓部开窗单中心研究。研究结果显示，例原位开窗病例中，手术的成功率为97.38%，脑梗塞的发生率为1.87%（5/，其中4例恢复顺利）。
弓部原位开窗中造成脑梗塞的原因有：一般TEVAR术造成脑梗塞的因素、脑灌注不足（椎动脉、颈动脉）、造影气泡打入、弓部针刺开窗中导丝损伤内膜等。
弓部原位开窗术中的脑保护
为避免气泡引起的脑梗塞，可通过CO2冲洗或生理盐水+CO2冲洗的方式。
单左锁骨下动脉开窗或左颈+左锁骨双开窗手术可不需要转流。三开窗手术全脑阻断，必须转流，有时体外循环是非常必要的。
操作要点：患者在控制目标血管后建立体外循环，并在主体支架释放后启动体外循环。
总结
单中心研究结果表明，主动脉弓部原位开窗技术脑梗塞的发生率仅约2%，跟文献报道的其他TEVAR手术导致的脑梗塞率相比，显著降低。但三开窗手术必须转流，其转流方式有多种，可根据具体病例选择。
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