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中国厦门重症心力衰竭（以下简称心衰）一般指严重到影响生命的一组心功能不全、合并其他脏器功能障碍（如呼吸衰竭、肾脏衰竭、严重感染等）的晚期综合征。重症心衰的治疗需要特殊的心脏监护系统及多学科的参与，并综合运用其他脏器支持手段共同完成。在近期举办的海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第八届年会上，来自安徽医院心内科汪兵医师就“重症心力衰竭患者的容量管理”作了精彩报告，指出减轻心脏负荷在心衰治疗中占有重要位置。
容量管理，重在评估目前容量评估主要依据三个指标：临床指标、压力指标和容量指标。
临床容量指标主要包括：（1）症状，患者出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、尿量减少、腹胀；（2）查体，体重增加、颈静脉怒张、肺部啰音、肝脏肿大、双下肢或全身水肿、腹水、胸水；（3）辅助检查，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大、BNP升高，以及治疗前后的血液浓缩指标（如红细胞比容，血红蛋白浓度）。
压力指标主要包括：（1）中心静脉压（CVP），通过CVP的变化，可以掌握心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用；（2）肺动脉漂浮导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治疗；（3）肺动脉楔压（PAWP），反映了左心室前负荷水平。由于压力监测易受到胸腔内压的影响，大量研究证实，在判断前负荷方面，容量监测更为准确。
容量指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积、左/右心室舒张末期面积、全心舒张末期容积（GEDV）、以及胸腔内血容积（ITBV）。前两项指标可通过核素扫描、CT、MRI及心脏超声检测获得，但核素、CT及MRI操作复杂不能在床边进行，对危重患者的可操作性差。
脉波指示连续心排量监测（PICCO）脉波指示连续心排量监测（PICCO）被认为是几乎涵盖所有血流动力学指标的一项新兴技术。PICCO通过热稀释法及脉搏轮廓分析技术可连续监测心排量及测量ITBV、EVLW、GEDV等多项血流动力学指标，及时连续评估心脏功能和容量负荷状态。GEDV能精确反映心脏前负荷，而不受呼吸和心肌顺应性的影响。EVLW是肺内含有的水量（不包括胸腔积液），可以在床旁定量判断肺水肿的程度。在肺水肿早期，胸片检查可以无异常改变，只有在肺内含水量在％-％增长时胸片才能甄别；而EVLW少量增加，PICCO就能及时发现。因此，EVLW评估肺水肿远较胸片敏感。
在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经证实ITBV和GEDV优于CVP及PAWP。ITBV和GEDV最主要的优点是不会因为受机械通气影响而产生错误，因此能在任何情况下提供前负荷情况的正确信息。经由GEDV和脉搏输出量（SV）计算得到的全心射血分数（GEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能。
PICCO相对禁忌症PICCO血流动力学监测无绝对禁忌症，对于下列情况应谨慎使用：1.穿刺局部疑有感染或已有感染者；2.存在严重出血性疾病，且在进行溶栓和应用大剂量肝素抗凝治疗者；3.接受主动脉内球囊反搏治疗的患者；4.有严重瓣膜返流者；5.有主动脉瘤、主动脉狭窄者；6.肺叶切除术后患者；7.巨大肺栓塞患者。
无创性血流动力学监测技术理想的无创血流动力监测系统应具备以下几点：提供与创伤性监测近似的信息；能连续同步显示生理数据；对病人安全，没有或很少出现并发症；根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正。无创性血流动力学监测技术主要包括下腔静脉超声、USCOM超声心输出量监测系统、经食道超声心动图以及经胸生物阻抗法等。
容量负荷管理容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，保证足够的心输出量并且尽可能的降低肺内含水量。除心衰合并肾功能不全及稀释性低钠血症外，一般不严格控制钠水摄入。此外，超滤治疗是一种安全、可靠的减轻液体负荷的方法，建议早期使用。它可通过半透膜移除水和非蛋白结合的小、中分子溶质。超滤治疗可调整液体移除的速度，预设超滤量，对电解质平衡影响小，减少神经内分泌的激活，并且打断体液和钠盐潴留的恶性循环。对于腹腔高压综合征患者，升高的静脉压可通过降低肾脏灌注梯度而导致心肾综合征，而超滤可恢复肾脏灌注梯度。年ESC心衰指南明确了心衰的超滤治疗适应症：存在利尿剂抵抗的顽固性心衰患者（Ⅱb类，B级）。
总 结
容量评估应结合病史、症状、压力监测指标、PICCO以及无创血流动力学监测结果等进行综合判断。迄今为止，尚缺乏有关精确评估容量方法的大规模循证医学研究及指南性建议。在容量管理方面，如何做到精确评估、精准治疗，应引起广大临床医师的高度重视。
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