前沿技术治疗II型内漏新技术保留支

II型内漏是腹主动脉瘤（AAA）腔内修复术（EVAR）后常见的并发症。多数II型内漏呈良性表现，但少数可导致瘤腔进行性扩张甚至发生AAA破裂。II型内漏的经典治疗方法是介入栓塞治疗，但并非每例患者均可成功。由于EVAR术后主动脉周围炎症反应明显，腹腔镜修复手术的技术难度较大。将支架移植物（SG）移除后行开放修复手术可作为栓塞治疗失败后的补救治疗措施，但手术难度较大，围手术期死亡率及并发症发病率均较高。来自法国亚眠大学的Maitrias教授提出一种全新的II型内漏开放修复手术——保留支架移植物的动脉瘤内缝合术。手术适应证AAA存在II型内漏且瘤体进行性扩张，且满足下列条件之一：（1）介入栓塞治疗失败；（2）累及多个侧支循环血管的复杂型II型内漏；（3）影像学无法判定内漏开口。手术技术简介1、逆行穿刺股动脉置入6F鞘，0.泥鳅导丝穿过SG置入胸主动脉。2、经腹或经腹膜后入路，仔细分离主动脉周围炎性组织。缓慢打开瘤腔，避免损伤SG。评估瘤腔内出血量。若无大量出血，清除血栓并寻找返流血管，直视下应用2/0Prolene缝扎。3、如需阻断主动脉，则在导管的配合下更换硬导丝及12F/40cm鞘，将主动脉阻断球囊置入腹腔干以上的主动脉，使其位于支架上方（图1）。若SG存在开窗，主动脉阻断球囊也可经左腋动脉路径置入胸主动脉，避免导管经窗口进入分支血管。

图1·硬导丝置入胸主动脉后，将主动脉阻断球囊（箭头示）经股动脉置入（A）并穿过支架主体（B），球囊最终放置于低位胸主动脉内，支架头端上方（C）

4、如果腰动脉大量出血，扩张阻断球囊以临时止血。必要时可小心移动SG髂支以寻找返流的腰动脉或骶正中动脉。仔细检查SG，排除III型及IV型内漏后，SG可予以保留（图2）。

图2·（A）术中瘤腔打开后可见腰动脉大量返流（箭头示）。（B）排除III型及IV型内漏后保留支架移植物

5、部分切除AAA瘤壁并应用2/0Prolene缝合，使其紧密贴合于SG表面以降低瘤体直径及死腔。将AAA瘤壁包裹于SG周围也避免肠管与SG相互接触。6、撤除鞘与导丝，缝合股动脉穿刺处及手术切口。患者一般情况共12例患者接受该术式，中位年龄77岁，中位ASA评分3分。EVAR术前的中位AAA直径为70mm（54-mm），本次术前的中位AAA直径为86mm（67-mm），直径增加约25%。4例术前已明确II型内漏位置并接受栓塞治疗，但均未获成功，其中1例经腰穿刺栓塞仍未获成功。2例影像学无法判定内漏开口位置。4例为伴有多个开口的复杂型II型内漏。2例瘤腔扩大但影像学未见明确内漏。术中情况及预后12例患者术中均未发现I型内漏。10例患者发现II型内漏，供血动脉主要为腰动脉、肠系膜下动脉及骶正中动脉。1例患者发现II型内漏合并III型内漏，采用腔内手术方式对支架予以加强。1例患者为内张力，未见返流血管，治疗方式采用缩减瘤壁缝合，使其贴合于SG表面。平均手术时间为±35分钟，出血量约±毫升。术中共4例患者采用球囊阻断主动脉，平均阻断时间7±4分钟。术中未发生支架褶皱、断裂、移位。术后患者无死亡。2例患者出现肺炎、心衰，经内科治疗后康复。平均住院日8天（5-15天）。中位随访期12月，全部患者瘤体缩小，未见II型内漏遗漏及复发。支架未见断裂及移位。（图3）

图3·（A）术前CT显示巨大的II型内漏（箭头示）。（B）术后6月随访发现内漏消失，瘤体缩小。

研究者经验体会1、保留支架移植物的动脉瘤内缝合术可作为II型内漏介入栓塞失败后的一种补救方式。该手术避免了主动脉周围的广泛游离，减小了术中主动脉血流动力学变化，减少出血量及手术时间。2、主动脉阻断球囊的应用可以减少传统手术中为阻断近端主动脉而游离其周围组织的范围，一旦出现I型内漏可以即时阻断主动脉，临时阻断也可以降低侧支血管返流造成的术中失血量。3、由于术前CT可判定内漏血管的开口位置，术中仅需在开口附近解剖出足够进入瘤腔缝扎的空间即可。4、打开瘤腔后可于直视下充分探查返流血管，并发现术前CT可能漏诊的分支血管和其他类型内漏，特别是对于开口无法确定的II型内漏以及内张力的诊断及治疗具有重要价值。5、术中需特别注意避免支架移位、断裂。如需移动支架应十分小心谨慎。6、术中需将瘤壁覆盖于支架表面，避免支架与肠管接触。

消息来源：丁香园

原文来源：ObliterativeEndoaneurysmorrhaphywithStentGraftPreservationTreatmentofTypeIIProgressiveEndoleak.EurJVascEndovascSurg（）51,38-42

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