精准扶贫的有效途径
低矮的房子，家徒四壁……这是定远县张桥镇建档立卡贫困户徐大根的家。徐大根因患重型再生障碍性贫血，让这个原本贫困的家庭雪上加霜。“去年总共花掉43.6万元，新农合和大病保险报销36.2万元。”说起保险，这位年过半百的汉子露出了久违的笑容。徐大根说：“家庭的担子一下子减轻了许多，是保险扶贫让我获得了新生。”
“十年努力奔小康，一场大病全泡汤”。今年3月，保监会主席项俊波在“两会”答记者问时指出，大病保险是解决因病致贫、返贫的有效途径。作为保险行业的每一个员工都要带着感情、带着爱心去做好大病保险工作，能有效避免一人得病全家致贫，也可防止脱贫后一人得病全家返贫。
商业险机构承办大病保险是落实“新国十条”的重要举措。去年5月，省政府印发《关于加快发展商业健康保险的实施意见》，提出全面推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。我省尚有多万贫困人口，其中，因病致贫占57%，因残致贫占7%，失去造血能力的贫困户需要社会保险作为兜底。省政府副秘书长、省扶贫办主任刘永春说：“健康脱贫工程是脱贫攻坚十大工程之一，新农合和大病保险能帮助贫困户化解风险，是一种有效的精准扶贫方式。”
目前，国元保险、人保健康、平安养老等6家保险公司承办我省大病保险。从年开始，我省启动大病保险试点以来，截至年底，大病保险制度已实现全省覆盖，共有16个市建立了城镇居民大病保险制度，85个统筹县区建立了新农合大病保险制度。安徽保监局寿险处处长程长虹说：“除马鞍山市城镇居民大病保险外，其余15个市85个统筹县区由商业保险公司承办，惠及余万（人次）城乡居民，年累计赔付26.35万人次。”
对贫困户应实行倾斜
“没有大病保险，几乎一夜就成贫困户了。”黄山市黄山区谭家桥镇村民黄先生念念不忘大病保险的好。原来，他因患主动脉瘤一共花去52万多元的医疗费，新农合报销了20万元。让他没想到的是，他随后又拿到了20万元的新农合大病保险报销款，避免了家庭因病返贫。
年，黄山区积极扩大新农合大病保险范围，报销比例也比上年提高了10个百分点。国元保险黄山区支公司经理郑忠华介绍，参合群众的医疗费用，经新农合报销后，余下的合规医疗费用可经大病保险再次报销。
对于贫困地区的农户来说，只要是新农合参保（合）的人口都可以参加大病保险，资金从新农合基金列支，不需要农户个人另外缴费。程长虹说，大病保险补偿针对基本医保报销后个人自付部分，补偿范围为合规医疗费用，不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，也不是所有的医疗费用都能报销，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。
大病保险起付线为各地城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入，我省为1万至2万元，平均水平上使个人支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。比如，黄山区为2万元；定远县为1万元。定远县新农合管理中心主任许忠亚说，年全县新农合大病保险人均筹资标准提高到30元，大病保险起付线是1万元，比上年降低了1万。“一大批贫困户因大病保险受益，否则因病返贫的农村人口会更多。”
记者观察到，已有多个省份专门就新型农村合作医疗和大病保险制度对贫困人口实行倾斜。山东明确贫困人口大病保险起付标准减半最高支付50万；山西则要求提高贫困人群新农合住院费用报销比例和大病保险报销比例，实行县域内先诊疗后付费的结算机制。
近日，我省出台《关于社保兜底脱贫工程的实施意见》，提出对重点救助对象救助门槛全面取消，在年度救助限额内，住院自负费用救助比例不低于70%。程长虹建议，我省可以参照其他省份，进一步细化对贫困地区建档立卡人口实施大病保险的支持。
化解大病保险“肠梗塞”
黄山市大病保险被保险人胡某某，曾于年7医院进行肾移植手术治疗，费用高达16万元。平安养老公司经审核材料发现了可疑点。平安养老安徽分公司运营总监刘洲生说：“公司在全国分支机构健全，通过系统自动流转，实时传输至北京机构调查人员，医院病案中无被保险人住院信息，发票信息与被保险人信息完全不相符。”
“商业险承办大病保险，能有效预防骗保行为，强化对医疗机构和医疗费用的制约，把有限的资金运用到最需要保障的弱势群体中。”程长虹说。
人保健康亳州中支公司与亳州市人社局、医院协调，在医院设立稽核办公室，在全市所有定点药房都有视频监控系统，对参保人员就医购药过程实现了24小时全程监控，取得了良好的成本管控效果。人保健康安徽分公司社保部总经理董琦介绍，自稽核办公室设立以来，医院年度医疗费用总额跟年相比下降6.5%。年度职工医保基金统筹支付费用总额跟年相比下降4.8%。
我省在大病保险试点期间，给承办保险公司的盈利率（相当于承办费用）一直是1.5%，到年是2%至3%。有承办公司反映大病保险承办费用标准较低、运营成本较大。“商业险必须要有高度的社会责任感，把社会效益放在首位。”国元保险副总裁程斌说。
信息不畅通和运行协调机制不健全也掣肘了商业险的作用。国元保险阜阳中支总经理陈宝鼎认为，保险公司信息系统与医疗机构进行互联互通还受到很多限制因素，此外，医院不配合保险公司日常巡查，需要医疗机构监管部门的协助。
程长虹认为，下一步，要鼓励商业保险机构发挥各自优势，继续推进“一站式”结算、异地结算服务，提高服务水平。同时，进一步巩固打击持假票据套取医保基金等行为的成果，减少医保基金不必要的支出，最大化发挥大病保险的保障功能和扶贫作用。
（来源：安徽日报）
赞赏
