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手术日手术室里的惊心动魄
按不要慌，越是急诊越不能着急。周二凌晨4点，我的手机突然响起，电话那头，主治医生宋超言简意赅——
“陆主任，今天我们二线班，急诊来了位25岁的小伙子，外院主动脉CTA提示破裂腹主动脉瘤。现循环不稳，血红蛋白下降的很厉害，需要急诊手术。”
“你立刻联系团队、器具、麻醉，做好备血，安排急诊手术，把片子拍照发给我，我马上来。”
周一一整天刚完成8台手术的我们，其实才刚刚睡下，虽然身体已疲惫不堪，但患者需要我们必须一刻也不耽搁地冲向前方。往医院赶的路上，心里冒出老大一个问号——破裂腹主动脉瘤算得上血管外科的常见急诊，但大部分是老年人，像25岁这样的年龄，确实太少见了……
4：08分，医院，直接进了导管室，组里的王文亮和周哲医生正在消毒，铺单，张磊医生正在穿衣准备上台。
我来到患者身边，见到一位门清目秀，脸色苍白，身高大约cm的小伙子躺在手术床上吸着氧，此时心电监护提示血压82/56mmHg，心率次/分，血氧饱和度99%。
张医生见我进来，说到“陆主任，我先穿刺，上个CODA球囊？”
我心里寻思，这小伙身高很一般呀，应该不是马凡综合征，但腹主动脉破裂口的位置恰好在肾动脉平面12点方向，右肾动脉开口在9点方向，肠系膜上动脉未显示，肠系膜下动脉变异增粗建立环路供应肠道；动脉瘤大小约10×7cm，把左肾动脉完全压闭，必须全力保留右肾动脉通畅，否则患者术后要终身血透，这对于一位25岁的小伙子来说，生活质量是极其低的。
怎么样才能既隔绝动脉破裂口，又保留右肾通畅呢？
我对张医生说：“不要慌，越是急诊越不能着急，一定要把手术方案谋划好，才能事半功倍，现在血压还可以，先局麻解剖右股动脉，我要好好想一下手术方案。”
很快，张医生解剖出右股动脉悬吊备用，整个过程紧凑流畅，患者无任何不适主诉。我接着说：“请麻醉医生快速深静脉穿刺，诱导、气管插管、全麻。”反正股动脉已经解剖出来，即使患者循环扛不住，也可以立即穿刺引入CODA球囊阻断主动脉。
此时，宋医生与患者家属交代好病情后也来到了导管室，家属要求尽最大努力救治患者。
在麻醉间隙，我们组内展开了热烈讨论，有的说用胸主动脉支架台上开窗，但此患者腹主动脉直径只有22mm，胸主动脉最小支架直径也有28mm，不合适；有的说用腹主动脉分体式支架+潜望镜技术保留右肾动脉，但动脉破口与右肾动脉开口很近，术后内漏会导致手术失败，也不可行……
根据既往救治破裂腹主动脉瘤的经验，我提出用腹主动脉分体式支架台上“开窗”，但支架主体只有5cm，有点短，实在不行的话只能先定位远端，然后近端再加个cuff。
组内医生全票通过手术方案，讨论结束，立即洗手、穿衣上台。
麻醉医生汇报，病人最新的血红蛋白只有57g/L，必须立刻隔绝裂口，否则危及患者生命。我立刻请台下护士向血库申请ml红细胞悬液，ml血浆。穿刺、造影都没什么问题，台上改造移植物（刀先生注：支架），在距离近端开口5cm平面，9点方向“开窗”，修剪双侧接腿，尽量使左侧短腿开口对准左肾动脉，但怎么将移植物再压缩回鞘内是个难题。
团队的作用再次凸显，经过集思广益、密切合作，我们采用缝线密集捆扎法顺利将移植物压缩回5mm鞘内。
支架在体内精确定位、精准释放后，再次造影显示右肾动脉开口通畅，破口被有效隔绝，血流明显减慢但有少量内漏；更惊喜的是左肾竟然局部显影，部分肾功能恢复成为可能！
接着我们通过预留导管向巨大瘤腔内注入生物蛋白胶，就好比混凝土一样，将右肾动脉开口球囊扩张后置入裸支架，最终造影提示手术非常顺利，达到全部预期效果。
此时，手术室响起了热烈掌声，我想这不仅是对整个团队，包括麻醉、器具、护理辛苦付出的肯定，也是对这位患者的祝贺。年级轻轻竟然学会了在鬼门关插队，没门儿！
第二天查房，患者生命体征平稳，神志清晰，手术切口清洁干燥无渗出。但事情远没我想象的那么简单，管床医生补充汇报，此患者今年3月份刚刚做了双侧晶状体置换，他从大学开始就患上了严重的虹膜炎。这些状况进一步加重了我之前的疑虑，于是决定补充检查患者相关免疫指标，让家属去挂周四下午“免疫相关血管病联合门诊”的特需号。
经过血管外科、风湿免疫科、医学影像科、胸外科、脑外科等专家的联合讨论，认为此患者是一名白塞氏病患者。此时，我的内心是拒绝和绝望的，白塞氏病患者的预后都不怎么好，可是又能怎样呢？这次他想插队被拉回来，可下次呢？
小伙子已经于周日顺利出院，愿他能坚强面对生活和病魔，愿他能健康平安不再有意外，愿所有人珍惜自己的健康生活。毕竟，医生也是凡人，也有竭尽全力但拉不回来的时候……
专家提醒——1才20出头，怎么会得腹主动脉瘤？
我个人判断，这个患者的主动脉瘤跟他的白塞病有直接因果关联。
白塞病又称贝赫切特综合征，是一种全身性免疫系统疾病，属于血管炎的一种。其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼部虹膜炎、食管溃疡、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等。
少部分患者可以出现血栓性静脉炎以及深静脉血栓，严重者还可以并发肺栓塞，患者可出现活动后气短、憋气，胸口疼痛甚至晕厥。还有的患者可以出现动脉瘤，引起局部栓塞、缺血，动脉瘤破裂后可以大出血，甚至危及生命。
2查出主动脉瘤该怎么办？拖吗？
本文中这位年轻的动脉瘤患者，初发症状是肚子痛背痛，患者本人和家里人根本不知道他得了动脉瘤，入院后查CT才发现。
事实是，他的动脉瘤已经破裂了，基本是命悬一线。
如果他没来我们血管外科，如果他碰到的不是富有经验恰有专长的团队，这条年轻的生命基本就over了，即便保住性命，终身血透也是大概率事件。因为不管是支架上直接开窗，还是向巨大瘤腔内注入生物蛋白胶，这两项技术都是我们团队在临床中总结体悟的创新型办法，全国独家，别无分号……
那么，如果平时查出来主动脉瘤怎么办？难道一定要等到瘤子破了再来？
这个问题，本人曾经在海上柳叶刀上专门撰文详述，现在奉上链接，拿好不送——
发现主动脉瘤，是观察等待，还是尽早手术治疗？
THANKYOU
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