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第
3
周
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石河子大医院消化内科郑义医师
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内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门、胃体、胃底未见明显异常改变，胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂面。十二指肠球部见一大小约0.6*0.4cm隆起型病变，中央略凹陷，局部糜烂，基地部活动度差，十二指肠将部未见明显异常改变。
内镜诊断：
十二指肠球部隆起，结合超声胃镜考虑神经内分泌肿瘤可能
病例特点分析：
本例为一十二指肠球部隆起型病变，大小约0.6*0.4cm，中央略凹陷，基地部活动度差，活检钳触之硬，初步印象考虑为黏膜下占位性病变，但病变表面黏膜凹陷，局部可见糜烂面，基底部活动差，亦不能排除黏膜增生性病变。该类隆起型病变需与众多消化道隆起病变相鉴别，比如：间质瘤、脂肪瘤、类癌、囊肿、异位胰腺、囊肿、息肉等病变相鉴别，超声胃镜可以观察病变的起源以及与消化道各层结构的关系，对诊断以及鉴别诊断有重要的意义，具体鉴别要点见第二周报告。本例超声所见病变来源于黏膜下层，与固有肌层界限清晰，病变内部呈低回声，内部回声均匀，符合神经内分泌瘤的超声诊断要点。故内镜下诊断为神经内分泌瘤可能。
胃肠胰腺神经内分泌肿瘤是一类罕见的有内分泌作用的肿瘤，发病率约占所有消化道肿瘤的2%。据肿瘤来源，胃肠胰腺神经内分泌肿瘤分为类癌和胰腺内分泌肿瘤，以类癌最常见，其发病率约2.5/10万。
神经内分泌瘤的有以下病理特点，大体上带有部分或完整包膜，其颜色取决于间质、血管及脂质的数量，可从灰白或褐色至粉色或红色及黄色。纤维化有时较显著，囊性变少见，肿瘤向内及向外出血偶较显著。显微镜下可见3种主要的瘤细胞排列：1.带状、小梁状、脑回状结构；2.腺泡样或导管样结构；3.实性、弥漫性或髓样结构。同一肿瘤内可有较大结构差异，一般肿瘤的结构与功能间没有恒定关系。免疫组化常见CD56标记，CD56是表达在神经元上的一种抗原，一般情况，结合内镜、超声内镜、病理以及免疫组化结果，不难明确诊断，诊断明确后，下一步就要看分级，神经内分泌瘤分三级，分级依据是核分裂像，和提示细胞增殖的Ki67。G1（低级别，核分裂象数1/10高倍视野或Ki～67指数≤2%）、G2（中级别，核分裂象数2～20/10高倍视野或Ki-67指数3%～20%）、G3（高级别，核分裂象数20/10高倍视野或Ki-67指数20%）。
治疗上，手术切除原发灶是首选方法，通过手术切除原发灶、转移灶以及淋巴结的清扫，可以降低瘤负荷，提高存活率。一般来讲，小于2cm瘤体可以行内镜下黏膜下剥离术ESD治疗，大于2cm需行手术治疗，肿瘤是否发生转移，和原发灶的大小有关。化疗亦可应用于神经内分泌瘤的治疗，但疗效欠佳，链佐霉素是化疗首选药物，单独应用有效率为26%。
内镜所见：
前四张图片为患者第一次就诊图片。内镜所见胃体小弯侧及前壁及胃窦小弯侧呈溃疡性改变，中央凹陷溃烂，底覆白苔，周边黏膜呈结节样增生，组织硬脆，活检钳触之易出血。胃窦胃体蠕动差。后四张图片为患者内科化疗后溃疡消失，病变部位呈瘢痕样改变。
内镜诊断：
1.胃体、胃窦溃疡性病变性质待病理，恶性淋巴瘤？其它胃恶性肿瘤？
2.胃淋巴瘤化疗后瘢痕性改变
本例内镜所见胃体小弯侧及前壁及胃窦小弯侧呈溃疡性改变，中央凹陷溃烂，底覆白苔，周边黏膜呈结节样增生，组织硬脆，活检钳触之易出血。胃窦胃体蠕动差。镜下第一印象为恶性程度较高的一个进展期胃恶性肿瘤，就内镜下形态来讲需要与胃淋巴瘤、胃癌、胃良性溃疡相鉴别。三者之中，胃良性溃疡一般溃疡面规则，基底部较为干净，比较好与胃淋巴瘤以及胃癌相鉴别，胃癌与胃淋巴瘤则在大体上很难鉴别，诊断主要依靠病理。该患者最终病理诊断为胃恶性大B细胞淋巴瘤。
黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，属于非霍奇金淋巴瘤的一种，它被认为是一种低度恶性的惰性淋巴瘤，其中胃是MALT淋巴结外边缘带B细胞淋巴瘤最常发生的部位，占40%-60%，主要依靠胃黏膜病理活组织检查明确诊断。
胃淋巴瘤的病理特点。肉眼上分为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型，可伴有或不伴有溃疡形成。肿块型：表现为胃壁内的肿块，肿块向腔内隆起呈息肉状或是突入腔内的肿块，其表面黏膜常正常，当肿块巨大时可伴有糜烂或表浅溃疡。溃疡型：溃疡发生在浸润性肿瘤的中心部，溃疡大而且单一，伴有出血及穿孔，与胃溃疡不易区别。浸润型：局限性浸润型呈现局部黏膜皱襞隆起、增厚，常呈脑回状外观，与肥厚性胃炎相似。如弥漫性浸润的其胃壁增厚、变硬，失去弹性，与皮革胃相似。结节型：黏膜表面隆起的结节，多发或弥漫，伴有浅表的糜烂。显微镜下，活检组织常显示致密的均一表现的淋巴细胞浸润，可以观察到生发中心边缘区扩大。淋巴瘤细胞通常表现为小而均一的单核细胞样细胞。有时可表现为显著浆细胞样分化，混有小的淋巴细胞。淋巴细胞可浸润至腺上皮，形成淋巴上皮损伤。腺体内的淋巴细胞为B细胞，可通过免疫组织化学染色B细胞（CD20）和上皮细胞标记(细胞角蛋白)进行识别。
胃淋巴瘤的治疗：1.HP根除治疗。胃MALT淋巴瘤首选HP根除治疗。部分患者根除单纯根除HP后，即可获得较好的疗效。2.系统性化疗。应只在晚期有远处淋巴结和(或)骨髓受累（III和IV期)及大B细胞转化的患者考虑。抗CD20抗体利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松(R-CHOP)被推荐作为标准的胃大B细胞淋巴瘤的治疗方案。一般需8个疗程。随诊大部分内镜，6个疗程即可获得较好的效果。本例患者六个疗程的效果可见内镜图片。3.放射治疗对局灶性胃MALT淋巴瘤患者有效，低剂量放射治疗保留胃功能，并能避免外科切除引起的营养性疾病。4.外科手术。只用于那些有溃疡、急性出血和（或）穿孔并且内镜下不能处理的患者。
第
3
周
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医院李高贤医师
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内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管粘膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门未见明显异常。胃底体交界前壁可见一大小约为1.0cmx0.8cm的局限性隆起，隆起宽基底无活动性，表面光滑、完整。胃体下部前壁（距门齿约为55cm）、胃窦大弯及胃窦前壁分别可见一糜烂灶（分别活检2块）。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
超声胃镜示：隆起处胃壁内可见一大小约为6.5cmx5.5cm的低回声近无回声区域，该区域主要位于粘膜层和粘膜下层，隆起处胃壁其余各层尚连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
1、胃底体交界前壁局限性隆起，考虑为胃壁内占位或壁外占位压迫，建议本院超声内镜检查。
2、胃体及胃窦糜烂灶（性质待病理）
超声内镜诊断:胃底体交界局限性隆起，隆起处胃壁内低回声近无回声区域，倾向于囊肿，隆起主要位于胃壁的粘膜层和粘膜下层，建议密切追随，定期复查。
心得体会：
胃内局限性隆起多见于胃息肉、平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、隆起型胃癌和胃囊肿。鉴别主要依靠超声胃镜和病理，超声胃镜依据高回声、中等回声、低回声和无回声，起源层次为粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层的不同而做出诊断；病理因取材的限制对粘膜下的隆起性病变诊断准确性较差。
胃息肉依据病理分为肿瘤性和非肿瘤性，肿瘤性的即腺瘤和癌，建议积极治疗，非肿瘤的依据病变的大小、症状和病人的需求采取相应诊疗。
粘膜下肿瘤如果是肿瘤性的比如间质瘤还是应积极治疗，而平滑肌瘤、脂肪瘤、囊肿和异位胰腺则根据病人的症状和需求来选择治疗或随访。
内镜所见：
距门齿约为33-38cm6-1点位食管可见一浅表平坦型病变（0-Ⅱb）病变表面粗糙充血、粗糙、糜烂。NBI加放大示IPCL分型为B1-B2型且可见中等大小AVA区，病变处碘染色不着色且粉红色征阳性，病变处食管壁活动度尚可（因该病变有明确的病理诊断，患者和家属同意不取活检）。距门齿约为39cm3-6点位食管可见一浅表隆起型病变（0-Ⅱa），病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂，NBI加放大示IPCL分型为B1-B2型且可见小的AVA区，病变处碘染色不着色且粉红色征阳性，病变处食管壁活动度尚可（因该病变有明确的病理诊断，患者和家属同意不取活检）余食管粘膜粗糙，碘染色后呈虎皮样改变，以距门齿约为28cm3-6点位、30cm3点位、33cm4点位、36cm3点位及39cm12点位为著（分别活检1块）。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门至胃体上部后壁局部粘膜充血、水肿、粗糙，糜烂（距门齿41-45cm，活检4块）。胃底未见明显异常。胃窦粘膜充血、粗糙，可见多发糜烂灶（予胃窦前壁、大弯及后壁分别活检1块）。幽门充血、水肿。十二指肠球部可见一大小约为0.4x0.4cm息肉样改变（活检1块）。所见十二指肠降段未见明显异常。
超声胃镜：
食管33-38cm处食管壁增厚，主要以食管粘膜层增厚为主，最厚处为2.5mm，部分层次病变与食管壁的粘膜下层关系密切，分界欠清楚，病变处的其余各层尚清晰、连续、完整，超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
食管39cm3-6点位处食管壁增厚，主要以食管粘膜层增厚为主，最厚处为2.3mm，部分层次病变与食管壁的粘膜下层关系密切，分界欠清楚，病变处的其余各层尚清晰、连续、完整，超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
今天和刘老师学习了放大胃镜、超声胃镜。刘老师讲做放大时胃镜要戴上黒帽，这样可以保持镜头和管壁的2mm的距离，把要放大的部位调到12点位，而且不能一下把放大扭压到底，要一点一点的放大，为取得最佳放大效果，在放大时可以点一下注水按钮，有一点点水做出的放大图片更漂亮。
超声胃镜对于浅表的病变宜选用超声小探头，因为小探头的频率高，多采用20MHZ，层次结构显得清晰，但穿透力较差。对于病变大、起源深或考虑外压得宜采用大超声环扫，多采用6MHZ，穿透力强。
本例病人曾予年5月曾在我院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，可见定期体检的重要性，对于一次胃镜检查正常的人我建议5年复查一次，如果有家族史的建议3年复查。
第
3
周
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湖北医院郭春峰医师
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内镜报告与学习体会
内镜描述：
距门齿25-26cm7-9点处、29cm5-7点处、31-34cm5-7点处食管可见三处溃疡性病变、溃疡底浅且覆以白苔、溃疡堤稍隆起、溃疡堤质脆易出血，分别活检3块、1块、2块，35-41cm食管下段近全周至贲门可见一溃疡型肿物、溃疡底深并覆污秽苔，溃疡周边呈环堤样隆起质脆、触之易出血，活检4块，肿物处食管腔偏心性狭窄，内镜通过困难但可通过，食管胃交界线位于距门齿40cm处。
内镜诊断：
1.食管下段癌，侵及贲门（距门齿35-41cm处、性质待病理）
2.食管多发溃疡性病变（距门齿25-26cm、29cm、31-34cm三处，性质待病理），考虑为癌
患者超声内镜结果：
1.食管下段癌，侵及贲门，病变位于固有肌层、侵透外膜
2.食管溃疡行病变（距门齿25-26cm、29cm、31-34cm三处），考虑为癌，病变主要位于粘膜层及粘膜下层
3.纵膈8区、7区、4L/5区、双侧气管食管沟淋巴结，考虑转移。
患者一周前病检结果：（距门齿24-41cm）分化较差的癌、考虑为鳞状细胞癌。
分析及体会：结合上述检查资料考虑患者为食管鳞癌、虽病变范围显示食管胃交界处及贲门下方均有癌肿存在、但考虑为食管鳞癌向下方侵犯所致，其原发并非食管胃交界性癌。
食管癌
概述：系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食道癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食道癌或癌前病变。
病理分型：
（1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/2左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占1/3左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。
（2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6～1/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。
组织学分型：
（1）鳞状细胞癌：最多见。
（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。
鉴别诊断：常见与原发性食道癌相鉴别的疾病。
(一)食管良性狭窄：可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。
(二)癔球症：多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食道癌鉴别。
(三)食管贲门失弛缓症：患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
(四)食管良性肿瘤：主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
(五)缺铁性假膜性食管炎：多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
(六)食管周围器官病变：如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹。
治疗：
1、早期食管癌可于内镜下微创治疗（EMR、ESD、MBM等）
2、中晚期食管癌可于外科手术（姑息手术和根治手术）、内镜下狭窄扩张术、食管支架置入术
3、放化疗
4、中医中药治疗
综合上述，患者病理检查示：鳞状细胞癌，超声内镜提示食管中下段癌位于食管壁的粘膜层及粘膜下层及固有肌层，深度上部分侵透外膜及侵袭纵膈淋巴结，病变在横向范围上侵及贲门，故此患者病理分型为晚期溃疡型食管鳞癌，其原发灶位于食管下段，分别向上侵犯食管中段及向下侵犯贲门胃底，治疗上已丧失内镜下微创治疗时机，可行手术治疗+放疗，术后若出现狭窄可行内镜下扩张及支架置入术。
内镜描述：
结肠镜进镜至回肠末端，退镜观察：距肛门缘6-9cm直肠可见一溃疡性病变、其底部覆白苔、溃疡周围堤充血、肿胀、表面粗糙糜烂，活检*10，病变处质韧。距肛门缘4cm直肠处可见一大小约1.0*1.0cm的结节样病变、其表面粘膜充血粗糙糜烂、活检*3。
内镜诊断：
1.直肠溃疡性病变（距肛门缘6-9cm、性质待病理）
2.直肠结节样病变（距肛门缘4cm、性质待病理）
分析：患者于4个月前第一次检查结肠镜时其直肠表现与当前基本一样、当时病理检查结果为：（直肠距肛门缘6-9cm）、（直肠距肛门缘4cm）符合直肠粘膜脱垂综合征（直肠孤立性溃疡综合征）、部分上皮呈反应性改变。患者未给予特殊治疗、于当前复查结肠镜下表现与4个月前基本一样，患者仍有肛门坠胀疼痛、间断便血及粘液便情况。此次病理结果：（1）、（直肠距肛门缘6-9cm）破碎的肠粘膜组织部分区域可见绒毛管状结构伴腺体中度异型增生及粘液分泌，（2）、（直肠距肛门缘4cm）破碎的肠粘膜组织呈慢性炎伴局灶轻度异型增生。患者当前年龄22岁、考虑直肠癌可能性小，目前仍考虑为直肠孤立性溃疡综合征。
孤立性直肠溃疡综合征
概述：孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）又称直肠良性孤立性溃疡、直肠良性非特异性溃疡，是一种由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡所引起的消化道紊乱，以血便、黏液便、排粪困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。多见于青年人，无性别差异，发病率低。
病因：SRUS确切的病因尚未完全阐明。一般认为其溃疡的形成可能与下列因素有关。
1、缺血
直肠脱垂黏膜的顶端嵌顿于肛管之上，加上外括约肌的强力收缩，可致黏膜压迫性缺血和坏死。大量脱垂时肠黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血。局部黏膜缺血常可形成溃疡。
2、损伤
部分患者在排粪困难的情况下，自行以手指插肛以诱导排粪或复位脱垂的直肠时造成黏膜损伤，致溃疡形成。
3、SRUS还可能与肠道炎症、血管异常、细菌或病毒感染等有关。
临床表现：可有便血、黏液便、便秘或排粪困难、里急后重、直肠肛门疼痛、腹泻、还可有大便失禁、大出血。部分患者左下腹部可扪及乙状结肠肠襻，并有压痛。直肠指诊可于直肠下段前壁扪及增厚的黏膜溃疡，触痛，做排粪动作时可扪及脱垂顶端，指套带血迹及有黏液。
相关检查
1.内镜检查
溃疡多数较浅，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。故可综合为四个典型表现：直肠腔内有黏液、血液、黏膜发红及水肿。
2.X线检查
（1）钡剂灌肠显示直肠狭窄、黏膜颗粒粗、直肠瓣增厚。
（2）排粪造影有独特意义。SRUS行排粪造影检查，可发现直肠内脱垂、直肠前突，盆底痉挛、会阴下降、肠疝和直肠脱垂等变化。
3.直肠肛门测压和肌电测定
患者肛管静息压均无变化，肛管最大收缩压下降，做排粪动作时耻骨直肠肌反常收缩，肛门外括约肌单根纤维密度增加，阴部神经终末运动潜伏期延长。
4.病理检查:这是区别SRUS与肿瘤、炎症肠病及其确诊的惟一可靠依据。其特征性表现是黏膜固有层纤维闭塞，黏膜肌增厚并被纤维充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，黏膜下有异位腺体。
诊断
根据本病的临床表现特点和组织学改变的特征，并结合内镜等检查常可做出诊断。一般认为当具有下列情况时应考虑为SRUS：
1.临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现；
2.内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡；
3.病理学检查结果符合前述本征组织学改变的基本特征。
鉴别诊断：晚期临床表现和病理特点可类似直肠癌，应加以鉴别。
并发症：
可并发急性大出血、肠穿孔、肠坏死、直肠脱垂。
治疗
1.保守治疗
以内科治疗为主。应进食高纤维素饮食，保持大便通畅，排便困难时应用缓泻药，应用1:高锰酸钾坐浴，继发感染时。服消炎药物。经内科治疗无效的严重患者可行局部手术切除，但易复发。伴有直肠脱垂者可行直肠固定术。
2.手术治疗
由于多数SRUS患者有直肠脱垂或内脱垂，故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂，辅以生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。
体会：患者起病时临床表现以血便、黏液便及肛门坠胀疼痛、排便困难等为主要表现；结肠镜检查其孤立溃疡位于前侧壁；其病理诊断为：（直肠距肛门缘6-9cm）、（直肠距肛门缘4cm）符合直肠粘膜脱垂综合征（直肠孤立性溃疡综合征）、部分上皮呈反应性改变。另外患者为青年人、年龄22岁、相关检查排除肠结核、结缔组织病、过敏性肠炎及直肠癌等，综合考虑患者诊断考虑为：孤立性直肠溃疡综合征，患者常规药物治疗无明显好转、必要时可考虑手术治疗。
第
3
周
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医院赵胜玉医师
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内镜报告与学习体会
内镜所见：
距门齿25-36cm可见食管全周呈瘢痕样改变，瘢痕表面粗糙、充血，至管腔狭窄，内镜无法通过，在征得患者家属同意后予以内镜下水囊扩张治疗，扩张过程顺利，扩张后再次内镜查看，内镜通过顺利，未见明显出血及穿孔等并发症。
内镜诊断：
早期食管癌内镜下切除术后5月余，经皮胃造瘘术后4月。1、食管局部瘢痕（距门齿约为25-36cm），考虑为治疗后改变；瘢痕出食管腔环形狭窄，行内镜下扩张；2、建议进食1天，卧床休息1天；3、建议密观病情变化，对症治疗。
心得体会：
我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位，食管癌居恶性肿瘤死亡率的第四位，发病率在恶性肿瘤中居第8位，早期发现早期治疗，5年生存率95%，进展期食管癌术后，5年生存率8-30%，10年生存率5-24%。所以早发现早治疗就显得尤为重要，为此查阅相关资料认真学习早期食管癌的定义及几种常用的分型，如有不当之处还请多多指教。
一、定义
早期食管癌：目前国内公认的定义是病灶局限于粘膜层和粘膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌；
食管癌前病变：与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎及各种原因导致的食管良性狭窄等。
二、分型
（一）大体分型
（二）内镜下分型
（三）NBI下分型
1、井上分型
NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）和粘膜微细结构有助于更好的区分病变位于正常粘膜以及评估病变侵润深度，已成为早期食管癌内镜精细检查的重要手段。
IPCL由树枝血管垂直向上分支而成。正常情况下，常规白光观察几乎不易发现，放大内镜观察，正常粘膜的IPCL为小红点。ME-NBI下观察为茶褐色的小点，而食道的树枝状血管网呈绿色。在食管癌粘膜中IPCL变化要素有：扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则、血管延长，新生肿瘤血管等等。
值得一提的是中、重度异型增生多表现为III型、IV型，V型则提示癌变。V1、V2型病变一般提示未侵润粘膜肌层，是内镜下切除的良好适应症；V3型多侵润至M3及SM1，是内镜下切除的相对适应症；V3型多侵润至M3和SM1，是内镜下切除的相对适应症；而Vn型病变则不适合内镜下切除。
2、有马分型
3、AB分型（即日本食管学会浅表性食管癌的放大内镜分类）
以上为NBI下食管癌IPCL三类分型，可有效的帮助我们进行疾病良恶性及侵润深度的判断，我们应在白光常规检查的诊断基础上，结合放大及电子染色技术来进行侵润深度的诊断，其中AB分型是以井上分型及有马分型为基础而制作的，较为简单实用。
内镜所见：
十二指肠乳头旁可见一约0.8*0.8cm大小局限性隆起，局部略凹陷，表面粘膜粗糙但尚完整。超声内镜检查示：隆起处肠壁内可见高回声区域，内部可见管状无回声区，主要位于肠壁的粘膜层和粘膜下层，隆起处肠壁的其余各层次尚完整。
内镜诊断：
十二指肠乳头旁局限性隆起，隆起处肠壁粘膜层和粘膜下层高回声区域且内部可见管状无回声区，十二指肠副乳头？异位胰腺待除外，建议追随。
心得体会：
目前随着内镜技术的发展，十二指肠占位性疾病发现率增高，查阅相关资料：
十二指肠肿块性疾病以肿瘤为多。原发性小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的1%～5%,但十二指肠恶性肿瘤的发病率却占全部小肠肿瘤的33%～45%。在原发性十二指肠肿瘤中,最多见的为发生于降部的腺癌,其次为间质瘤,再次为淋巴瘤,也可见类癌。这可能与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽等有关。
临床上十二指肠肿瘤可能的四大症状：肿块、梗阻、黄疸、便血均为非特异性症状,且较晚才会出现。从临床上诊断较为困难。各种影像学检查因小的肿瘤在肠道准备不充分和肠道位于收缩状态下时容易漏诊。十二指肠镜:可以直视腔内病变,并可取材活检,但取材量少或深度有限时难以区别良恶性肿瘤。部分腺癌是在腺瘤基础上局部恶变或有部分“腺瘤内癌存在,内镜活检仍不易取得癌巢,因而活检假阴性可高达25%。CT检查相对于以上两者的优势在于能对肿瘤的全貌及邻近脏器受累、淋巴结肿大等进行评估,能对肿瘤行TNM分期，但缺点是发现病变的能力较低；随着多层CT应用普及，其扫描速度快、图像清晰、无创伤、性价比高,尤其是MSCT的多方位重建(MPR)技术，可清楚显示肿块大小、累及范围、区域淋巴结有无肿大及梗阻部位以上扩张的胆胰管,亦可准确进行TNM分期,对术前诊断、预后评估有很大帮助,弥补了传统内腔镜检查的不足。其它常用的还有逆行性胰胆管造影(ERCP)，其有类似肠镜的优点,能显示胆胰管并疏通由良性病变所致的阻塞,亦可镜下切割病灶获得治疗和诊断,立即缓解黄疽。但仅限位于十二指肠乳头及壶腹部的小病灶。磁共振胰胆管水成像(MRCP):对胆胰管梗阻病因有较好鉴别作用,特别是可区别炎症性、肿瘤性病变。但检查速度慢,不适合急诊检查。
对十二指肠占位性病变行定性诊断是较困难的，常见的腺癌按大体形态可分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型4种,另外由于乳头癌或壶腹癌是发生于肝胰管壶腹部的导管腺癌,特殊的解剖位置决定其较早出现胆系扩张出现双管征为其影像特点,这些表现均有助于恶性肿瘤的定位。十二指肠腺瘤的表现是，体积多较小,表现光滑，影像特征为腔内生长,无肠壁侵蚀性。十二指肠间质瘤:与消化道其他部位间质瘤一样属同源性肿瘤,都来自于间叶组织,胃肠道间质瘤发病率高,80%发生在空回肠,而其中15%～20%又发生在十二指肠，脂肪瘤:为位于肠壁粘膜下层的良性肿瘤或肿瘤样病变,其内含分化良好的脂肪组织,包膜完整者为脂肪瘤,无包膜者为脂肪堆积,CT检出脂肪密度可确诊。腺肌增生症:为十二指肠上皮陷入肌层内生长所致,是一种非炎性、非肿瘤性的变性腺体增生性疾患,临床上少见,鉴别诊断困难。对十二指肠占位性病变行定位诊断，要特别注意与肠外脏器肿瘤鉴别，首先是胰头钩突肿瘤:病灶中心在胰头部位而不在十二指肠,显示胰头肿大。胰头癌因具有围管性浸润的生物学特性,也有胆系扩张和胰管扩张,但胰头癌动脉期扫描常显示为强化不明显的低密度影,诊断困难者可大量饮水或1%泛影葡胺充分充盈肠管,或对肠道进行低张处理,应用MPR和CTVE等后处理可有助定位。壶腹癌相对肝内胆管扩张不显著及胰体尾不萎缩有助于鉴别胰头癌,而其鉴别的意义在于壶腹癌的切除率高达60%～70%,5年生存率40%;而胰头癌切除率仅5%～25%,5年生存率5%左右。腹膜后腔肿块:呈十二直肠外压性改变,应用阳性对比剂充盈肠腔,结合MPR可明确病变来源。肝脏右后叶肝癌:病灶与肝组织密切相连,增强后对比剂有“快进快出”的特点,充分充盈肠管和MPR有助于诊断。
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王贵齐教授在线答
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