不同类型手术术后30d内发生不良心脏事件的风险
风险分级
发生风险（%）
手术类型
低风险
＜1
体表手术，甲状腺/乳腺手术，无症状颈动脉狭窄手术（颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架术）
中风险
1~5
腹腔手术，症状性颈动脉狭窄手术（颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架术），外周动脉成形术，腔内血管瘤修补术，头颈部手术
高风险
＞5
主动脉及大血管手术，开放式下肢血运重建术或截肢术或取栓术，十二指肠/胰腺手术，肝切除术，胆道手术，消化道穿孔修补术，肝移植术
一.单用抗血小板聚集药物的围手术期管理:
是否停药需要综合考虑效益和风险个体化决策。
----首先评估手术出血风险。
----然后评估患者血栓风险。
----出血风险低的手术，可继续抗栓治疗。出血风险高而心血管事件低危的患者，建议术前停抗血小板聚集药物。
----阿司匹林，术前5～7d。氯吡格雷术前5d或替格瑞洛术前3d停药。
----术后出血已停止的患者，建议术后24h或术后次晨可考虑恢复。
二、具体情况下阿司匹林围手术期管理策略？
1.高危非心脏手术围手术期者如需停用抗血小板聚集药，如何抗栓？
----如患者心血管事件高危且须阿司匹林，术前5～7d。氯吡格雷术前5d或替格瑞洛术前3d停药。
----停药当天采用静脉抗血小板药物(GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)或肝素抗凝。
----GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂至少术前4h(肾功能不全者8h)停药。
----普通肝素至少术前4h停药。
----低分子肝素至少手术前12h(肾功能不全者24h)停药。
----术后根据出血风险决定重启抗栓治疗时机，通常为术后24h后。
2.胃肠镜检查时是否需停用阿司匹林？
通常无需停用阿司匹林。
----低危操作包括诊断性内镜操作(活检或不活检)、胆管或胰腺支架术、诊断性超声内镜，此时通常无需停阿司匹林。
----高危操作包括结肠镜息肉切除、括约肌切开术的逆行胆胰管造影、胆囊和胰腺支架术、内镜下黏膜切除和内镜下黏膜下分割、上消化道或下消化道狭窄的内镜下扩张、曲张静脉的内镜治疗、经皮胃造口术和超声下细针抽吸活检，需阿司匹林，术前5～7d，氯吡格雷术前5d或替格瑞洛术前3d停药。
----但是对于血栓风险极高患者可继续使用阿司匹林，需在胃肠镜检查术后确保止血充分。
3.拔牙时是否需要停用阿司匹林？
简单拔牙无需停药，尤其是血栓风险高的患者。
复杂的牙科操作可能需要停药。
4.心脏外科手术围手术期者是否需要停用阿司匹林？
个体化评估，不建议停用阿司匹林。
5.心脏介入手术围手术期者是否需要停用阿司匹林？
一般不建议停用阿司匹林。
三、（ACS）冠脉植入支架术后DAPT非心脏手术围手术期管理策略？
1.根据手术出血风险及心血管事件分级评分调整抗血小板药物：
（1）出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物；风险高者应停用，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。
（2）心血管事件低危者，术前7～10d停用，术后24h恢复；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板药物，但需注意出血风险。
2.冠状动脉支架置入患者：
（1）置入BMS患者的非心脏手术应推迟到30d以后，置入DES患者则应推迟6个月以后，围手术期可继续服用阿司匹林。
（2）近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑使用GPI（如替罗非班）作为桥接治疗。
（3）若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗。
（4）围手术期需中断抗血小板药物者，术前3~5d停用替格瑞洛，术前5~7d停用氯吡格雷，术后24h恢复使用。
3.非心脏手术患者：
（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高风险，需选择DAPT进行治疗，择期手术可推迟6个月。
（2）如在DAPT开始后1个月内行择期非心脏手术，不建议停用DAPT。
（3）氯吡格雷于术前5d停用，替格瑞洛于术前3d停用。
周柏林医生赞赏
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