作者：韦勤将1，潘兴寿2，黄妹丹1，刘莉2
单位：1.右江民族医学院；2.右医院心内科
提要StanfordB型主动脉夹层(typeBaorticdissections,TBAD)是一种潜在的危及生命的主动脉疾患，其发病急骤、早期病死率相当高、晚期预后差。血管腔内诊疗技术及植入材料改良，大大改善了TBAD的术后临床疗效，同时，治疗TBAD理念亦发生重大改变，越来越多的术后随访表明，TEVAR用于急性复杂型TBAD提供了持久的长期修复，TEVAR术显示了其优势的地位。对于解剖学合适的TBAD，早期行腔内修复术远期效果更佳，而亚急性期可能是TEVAR术最好的手术时机。
StanfordB型主动脉夹层(TypeBAorticDissections,TBAD)是一种严重危及生命的主动脉疾病，数据显示，在所有主动脉夹层(AorticDissections,AD)中，其占据25%至40%[1]，其5年病死率约30~40%[2-4]。目前主要的治疗方法有最佳药物治疗（BMT）、开放手术（OR）和胸主动脉腔内修复（ThroacicEndovascularAorticRepair,TEVAR）术等。年，景在平等[5]首次报道了我国TBAD血管内治疗的初步成果，目前，随着TEVAR术及腔内植入材料的进步，TEVAR术已成为处置TBAD的首要措施[6]。然而，该手术在不同时期TBAD临床应用目前仍存在争议。在本文中，我们将就TEVAR术在不同时期TBAD的临床疗效、手术时机展开综述，为临床实践中处置B型夹层采取选择最佳的治疗时机与策略提供临床依据。
1主动脉夹层分类与分期
目前国内外惯用主要分类法有Debakey分型和Standford分型两大类，主要依据这两种分类决定采取不同的处置方案。BeBakey分型：Ⅰ型即夹层起自升主动脉，向远处延伸，甚至达腹主动脉。Ⅱ型即夹层局限于升主动脉，远端未超过左锁骨下动脉开口。Ⅲ型即夹层起自降主动脉，未累及升主动脉，如未及腹主动脉者定义为ⅢA型；延伸至腹主动脉者为ⅢB型。Stanford分型：A型包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；B型相当于DeBakeyⅢ型，夹层入口起于左锁骨下动脉以远，出口不固定。
既往将病程在14d以内的定义为急性AD，病程长于14d的归为慢性AD。随着TEVAR术的发展，有学者对此类分期提出质疑，他们研究发现[7]，在15~90d内行TEVAR术的远期效果更佳，急性期与慢性期中间有一个时期其主动脉重塑特点与急、慢性期具有一定差异，从而提出了亚急性期概念，故提议将夹层分为3期：急性期（＜14d），亚急性期（15~90d），慢性期(＞90d)[8-9]。
依照AD临床特征和转归差异，急性TBAD又可细分为复杂型和非复杂型两个亚型。复杂型夹层指主动脉破裂或由于静脉、动脉侧支血管阻塞导致某个主要器官床的灌注不良等。低血压、休克及复发性或难治性疼痛、顽固性高血压亦被认为是复杂夹层范畴。非复杂型夹层患者的血压很容易控制，疼痛也可以得到缓解，通过检查也会发现患者没有动脉瘤样扩张或灌注不良综合征[2]。
2TEVAR术在TBAD的应用年Palma等[10]开创了开胸支架“象鼻”技术治疗复杂型TBAD，紧接着年和年，血管内支架移植物作为一种新的概念应用于治疗TBAD[11-12]，经过近20年临床应用，TEVAR技术已趋于成熟，一项17年的国际急性主动脉夹层注册机构(IRAD)数据统计显示，TBAD腔内治疗应用从当初的7%上升到31%[13]。TEVAR术治疗AD的机理是经过股动脉穿刺入路输送人工血管支架封闭夹层的近端入口，留置远端出口，通过扩大真腔内径，压缩假腔内径，提供真腔内血流量，促使假腔血栓构成而达到主动脉血管重建。TEVAR术因具有成功率高、病死率低及具有相对较长生存预期、较好的血管重构以及较少的术后并发症[14-18]而逐渐被广大患者接受。
2.1TEVAR术治疗急性复杂型TBAD的疗效研究
对急性复杂型TBAD的腔内治疗的目的是封闭夹层破口，促进假腔收缩，防止主动脉破裂和增加血流量进入真腔，促使支配重要脏器血管分支血流通畅而恢复其内血液灌注，防止器官灌注不良[19]。大约30%~42%的急性B型AD是复杂的，如血液动力学不稳定或有证据显示外周血管局部缺血，如不妥善治疗，病死率为50%~85%[20]，故在充分药物干预的基础上，早期行TEVAR术已成为大多数心脏血管中心及广大患者的首选[21]。
Moulakakis等[22]总结了例急性复杂型TBAD接受TEVAR术的患者，其30d住院病死率为7.3%，脑血管事件、脊髓缺血和总神经系统事件分别为3.9%、3.1%和7.3%，而例接受OR的患者，其30d住院病死率为19%，脑血管事件、脊髓缺血和总神经系统事件分别6.8%、3.3%和9.8%，与开放手术相比，TEVAR术明显提高患者30d住院生存率。最近的一项荟萃分析亦表明，急性复杂型TBAD的TEVAR术后早期病死率为10.2%，5年的存活率为56.3%~87%，开放手术早期病死率显著增高（17.5％），但修复后早期卒中或脊髓缺血的发生率无显著差异[2]。在最近的一项长达13年的单中心回顾性研究中，急性复杂型夹层TEVAR术患者1年及5年生存率为68.0％和42.5％，而最佳药物治疗组为61.8%和44.0%，开放手术组为69.2％和47.2％。总体生存率主要与复杂表现有关，早期和晚期结果依赖于并发症的存在[4]。近期国外学者对77例急性复杂型TBAD患者的TEVAR术、开放手术和最佳药物治疗结果进行比较发现[14]，TEVAR术具有较低的住院病死率（4%），相比常规治疗（开放手术：40%；最佳药物治疗：33%），TEVAR术在3年与5年的生存获益中具有明显优势。Hanna等[23]年发表了至今为止最大队列研究及最长随访结果显示，TEVAR用于急性复杂型TBAD提供了持久的长期修复，TEVAR术显示了其优势的地位。
2.2TEVAR术治疗急性非复杂型TBAD的疗效研究
约73%的急性TBAD经最佳药物治疗积极控制血压后，约90%患者可顺利出院，相对开放手术，其近期具有良好疗效[20]。然而，最佳药物治疗亦存在较大风险，约30%~40%患者会出现夹层继续扩大延伸或病变段动脉瘤样变性等危及生命的严重并发症[9]。而TEVAR术其人工血管支架能够对受累段主动脉提供确实的机械支撑，而这刚好是药物治疗所不能达到的，预防性使用TEVAR术可以促进假腔血栓形成和预防晚期动脉瘤形成。一项前瞻性随机试验研究显示[24]，例非复杂型TBAD患者随机分配到最佳药物治疗后择期行TEVAR术（n=72）或单独最佳药物治疗治疗（n=68），随机接受TEVAR术的患者具有更显著的主动脉重构、真腔扩大及假腔血栓形成。滕皋军等[25]回顾性分析发现，TEVAR术组与最佳药物治疗组早期事件和30d病死率没有显着差异，但是接受最佳药物治疗的患者与TEVAR组相比，主动脉相干不良事件明显升高(P=0.)，而TEVAR组全因死亡率显著低于最佳药物治疗组(P=0.01)，5年随访显示，TEVAR术患者全因死亡率为10.8%，并且远期随访显示其差异在逐步扩大，TEVAR术组与最佳药物治疗组相比，近期病死率、发病率并没有显著优势，但他们认为，TEVAR术能提高年轻患者远期预后或延长寿命。Song等[15]对比最佳药物治疗研究也发现，TEVAR术组的5年生存率高于最佳药物治疗组(92.3%vs67.6%)，另外，TEVAR术可在主动脉重建方面显示更佳优势，其远期生存率表现更好。NSTEAD试验亦显示，相对于最佳药物治疗，TEVAR术降低了5年后病死率，并有效阻止了夹层的继续进展[9]。
用于评估TBAD患者单纯使用TEVAR术与单独使用最佳药物治疗方案的ADSORB试验始于年，目前仍在进行中，但中期报告指出，任何治疗组30d均未发生死亡或并发卒中、截瘫，1年内主动脉重塑在TEVAR组中更有利[26]。
诚然，TEVAR术在主动脉重建具有重要作用，但是否适用于所有类型的非复杂型TBAD仍存在争议，一些研究提出了几个早期或晚期不良事件的预后因素，如持续假腔血流通畅，初始近端病变处主动脉直径≥4cm，近端降主动脉初始假腔直径≥22mm，内脏受累和反复或难治性疼痛，顽固性高血压，近端入口撕裂＞10mm以及夹层呈螺旋形状下行等[22,27]，具备这些高危因素的患者被认为是早期行TEVAR术的指征，Song等[15]发现，夹层向下累及腹主动脉内脏区或者夹层在主动脉内径最大区域真假腔比例＜0.7患者亦能从TEVAR术中获益，认为此类患者亦为腔内治疗指征。
IRAD数据显示，非复杂型TBAD在发病前几个月内，其病死率在5%~10%，然而，连续5年数据显示，约50%患者死于典型的复杂夹层[28]。因此，通过早期积极TEVAR术治疗，那些暂未危及生命但具备长期高风险的夹层患者能多存活5年甚至10年或更长，这就是TEVAR术的益处所在，我们应以个体化治疗为导向，谨慎考虑从而选择最佳的治疗策略。
2.3TEVAR术治疗亚急性期TBAD的疗效研究
急性期AD的内膜是脆弱的，亚急性期夹层的内膜片更加成熟和稳定，会使输送带膜支架更安全，故有人认为在亚急性期的干预将是更安全的[8]。
INSTEAD-XL试验显示，亚急性行TEVAR术相对于最佳药物治疗具有显著优势：5年结果显示，全因死亡风险（11.1％vs.19.3％），主动脉特异性死亡率（6.9％vs.19.3％）和夹层进展（27.0％vs.46.1％），同时指出90.6％患者其生存期的改善和较少的夹层进展与支架植入物引起的假腔血栓相关（P0.）[9]。另外，亚急性期夹层围术期，开放手术组的病死率为32％，TEVAR术组的病死率为7％，最佳药物治疗组病死率为10％（P0.）[7]。亚急性期支架的加压及假腔收缩在促进术后假腔血栓形成及主动脉重构方面是有益的。Li等[16]对例接受TEVAR患者进行最大随访时间长达72个月的研究显示，亚急性组累计全因死亡率显著低于任何急性组和慢性组，术后30d及1年、3年、5年分别为0%、2.7%、3.7%、7.0%，亚急性期累计死亡率及累计干预率明显低于急性期及慢性期，虽然累计主动脉特异性死亡率（由于解剖相关主动脉破裂导致的死亡）呈现相同的趋势，统计学显著性不够强（P=0.），急性和亚急性夹层主动脉重构率相差不大，但是与慢性期相比，急性期与亚急性期主动脉的任何部位表现出更大的主动脉重塑。希腊学者[17]针对亚急性期术后生存期及术后再次干预和主动脉重塑的研究亦显示相似结果。因此，主动脉重构的可塑性窗口期可至90d；换句话说，亚急性期TEVAR术最初3个月成功重塑效果相比慢性期更优[20]。
2.4TEVAR术治疗慢性TBAD的疗效研究
80％～85％的急性TBAD患者在急性期经最佳药物治疗后成功出院[28]。然而，这些患者仍然处于继发性主动脉相关事件的高风险中，其中20％～50％的慢性期患者最终因动脉瘤持续扩张、慢性夹层急性发作和破裂风险需要进行干预[29]。基于此，有效预防主动脉相干的死亡风险是慢性AD患者首要考虑的关键问题。
Kamman等[30]针对慢性TBAD患者的系统综述指出，标准TEVAR术与开放手术相比具有较好的早期生存获益，但并发症发生率方面TEVAR术与开放手术相比并不具备明显优势，二次介入手术率亦较高，TEVAR早期并发症主要包括逆行解剖（0.0%~7.1%），灌注不良（1.3%~9.4%），心脏并发症(0.0%~5.9%)和血管破裂（0.5%~5.0%），最常见的长期并发症(0.5%~7.1%)，内漏(0.0%~15.8%)和心脏并发症(5.9%~7.1%)。最近的一项荟萃分析[2]显示，慢性夹层TEVAR术的早期病死率为6.6％，其并发卒中和脊髓缺血分别为1.9%和1.5%，5年生存率从77.7%到84.4%。尽管这些结果在慢性夹层患者行TEVAR术应用方面仍有争议，但英国学者开展的“VIRTUE试验”表明，慢性AD1期TEVAR术后支架远端夹层内血栓完成比率及主动脉重构比率均显著低于急性组和亚急性组，部分患者(大约27%)需要再次置入支架扩张原支架的尾端及远端旷置夹层[31]。究其原因，可能是TEVAR术后支架远端破口旷置，致使远端夹层内持续血流存在而使血管不得完全重构[32]。常光其等[33]自年针对15例慢性AD患者进行长期随访显示，TEVAR术技术成功率%，近期30d内未发现住院死亡以及神经系统并发症，但术后1周影像学检查提示4例患者出现I型内漏，12例AD植入支架覆盖段多数已有血栓形成，其真腔内径较术前得以显著扩张。年2月及年8月2例患者需要行再次TEVAR术而旷置破口得以完全封闭，再次术后前3个月复查血管三维成像显示AD内完全血栓构成，总结提示，第一次行TEVAR术时尽可能封闭所有破口以有效构建夹层假腔内完全血栓及推动主动脉形态学重构，以防后期夹层进展出现动脉瘤破裂等重大不良事件。
3时机的选择对于不同时期行TEVAR术取得的临床疗效各有千秋，对于何时行TEVAR术仍存在争议，针对复杂型夹层，共识是在充分药物治疗基础上应早期予TEVAR术干预；而针对非复杂夹层患者，过往观点认为急性期夹层内膜片过于脆弱，撕裂内膜炎性水肿及血流动力学尚未稳定等特点而主张药物保守治疗为佳，但也有学者对比主动脉构型重塑、远期生存率、脑卒中及截瘫发生率等表现指出，对于年轻患者以及期望获得更长预期寿命、解剖学适宜的急性非复杂性TBAD患者，早期行TEVAR术可能是更好选择[15,25,34]。对于病程超过90d的慢性TBAD患者，TEVAR术应用存在两个较大难点，首先，较厚的固定僵硬内膜片可阻碍主动脉完全扩张和主动脉重建，这与急性主动脉夹层相反。其次，尽管支架覆盖了近端入口，远端破口血流持续存在可能促使假腔内增压和动脉瘤形成[35]。目前研究者认为，具有以下条件者才需要行TEVAR术：(1)夹层破裂；(2)瘤腔直径每年扩张大于0.5~1cm；(3)瘤腔直径大于5.5cm；(4)夹层相关的难治性疼痛；(5)重要脏器或组织血流灌注不足[36]。而14d至90d的亚急性期内膜片稳定性较好，不易于撕裂，又不至于慢性纤维化，具有相对较好的顺应性，国内外最近发表的长期随访研究显示，亚急性期手术的患者在主动脉相干死亡风险、二次手术和主要并发症方面相对于慢性期具有显著优势，因此，他们一致认为对于非复杂型夹层，亚急性期可能是TEVAR术最好的手术时机[16-17]。
综上所述，TBAD行TEVAR术具有较好的主动脉重塑、生存率等特点，其因微创、方便而逐渐被广大患者接受。但是，由于TEVAR术开展较晚，相对于开放手术及最佳药物治疗，其远期的结果需要进一步探讨。目前国内外对哪个时期行TEVAR术仍存在争议，TEVAR术的优势地位尚未得以完全稳固，我们仍需要更多的前瞻性对照研究以及长期的系统随访。TEVAR术应用于TBAD已经近20年，一系列评价TEVAR临床疗效的科学研究不断展开及更新，我们需要按类型和时间进行分层，对不同时期行TEVAR术后的结果进行长期评估，以便为疾病提供最佳的治疗时机与策略的指导。
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