慢性B型夹层腔内修复术后并发DIC致致

FatalHemorrhagefromKidneyafterEndovascularRepairforChronicTypeBDissectionComplicatedwithDisseminatedIntravascularCoagulation

慢性B型夹层腔内修复术后并发DIC致致命性肾出血

TakashiYamauchi,MD,PhD,SuguruKubota,MD,PhD,KoseiHasegawa,MDet.al

OnlineNovember15,doi:10./avd.cr.16-

CaseReport

一名70岁女性患者14个月前突发急性主动脉夹层B型，一直接受保守治疗。当时因为缺血性结肠炎，患者接受了肠系膜上动脉支架置入术。既往史患系统性红斑狼疮30年，并坚持每天口服11毫克泼尼松龙。7个月前，她接受了肾脏以下腹主动脉人工血管置换术。腹部手术后2月时患者出现血液检查异常并入院治疗。入院时，血小板计数为4.4×/mm3，纤维蛋白原水平为mg/L，D-二聚体水平为39.1μg/mL（正常范围，0.1-1μg/mL）。根据ISTHDIC诊断标准，DIC积分7分，属显性DIC。住院后，患者反复出现右侧臀部深层肌肉出血。我们进行了介入弹簧圈栓塞治疗。肝素治疗改善了患者的凝血检测指标，但患者发生了出血，包括皮下出血。因此，我们选择了手术治疗。切开胸腹主动脉后发现血管内发生附壁血栓，故予以切除。术后发现，假腔内几乎全是血栓形成，DIC评分从7分降至3分（图1b），但2个月后DIC评分再次升高。我们认为DIC评分升高是由于主动脉弓部远端残留的破口，破口处溃疡样突起并且发现部分血栓形成（图1c）。因此，我们再次手术，经左、右侧腋动脉植入人造血管腔内修复（TEVAR）封闭破口。植入的人造血管符合标准GAGTAG（CTAG）（W.L.Gore＆Associates，Inc.FlFlagatAriz）（37×37×mm，31×26×mm）。术后复查CT显示假腔内血栓完全形成（图1d）。

患者的血液检查结果暂时呈现轻度异常，可能是由于假腔血栓的形成。患者的血小板计数从3.9×降至2.2×/mm3，其纤维蛋白原从mg/L降至mg/L。手术10天后这些结果逐渐恢复（图2）。

术后两周时，患者因难治性休克而突然意识丧失，收缩压为50mmHg。我们予以静脉给药维持患者血压，CT平扫显示左肾和腹腔周围出现巨大血肿（图3a）。患者没有肾损伤的症状。尽管患者的体重只有32公斤，1h输入多mL液体，其收缩压仍只能维持在60-70mmHg。急查左肾动脉血管造影发现肾皮质多发性出血点（图3b），立即行肾动脉栓塞术。

患者血液动力学恢复。第二天腹腔内引流出超过0mL的血性液体。左肾囊肿破裂大量的血液从腹膜后间隙渗入腹腔，导致致命性出血。患者完全康复并出院，未遗留肾功能损害。患者的DIC评分从5分降至3分，随访6个月没有发现出血症状。

A70-year-oldfemalepatientreceivedconservativetherapyforacutetypeBdissection14monthsbeforethepresentepisode.Sheunderwentsuperiormesentericarterystentingbecauseofischemiccolitisatthattime.Herpastclinicalhistorywassystemiclupussyndromeandshetook11mgoforalprednisolonedailyfor30years.Sheunderwentgraftreplacementoftheinfrarenalabdominalaorta7monthslater.Abnormalfndingsofabloodtestwereobserved2monthsafterabdominalsurgeryandshewashospitalized.Herplateletcountwas4.4×/mm3,thefbrinogenlevelwasmg/L,andtheD-dimerlevelwas39.1μg/mL(normalrange,0.1–1μg/mL)onadmission.HerDICscore,asdefnedbytheInternationalSocietyonThrombosisandHemostasis,was7.ThisscorewasclassifedasovertDIC.Afterhospitalization,shesufferedfromrepeateddeepintramuscularbleedingintherighthip.Thisconditionwastreatedwithcoilembolization.Administrationofheparinimprovedherbloodtestresults,butbleeding,includingsubcutaneousbleeding,appeared.Therefore,surgicalinterventionwasselected.Adissectedthoracoabdominalaorta(Fig.1a),inwhichmuralthrombosisandreentrywereobserved,wasresected.Afterthisoperation,thefalselumenwasalmost







































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