多数腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)病因不明，无特异性的药物可预防AAA发生、扩张、破裂。腹主动脉瘤腔内修复手术(endovascularrepair，EVAR)有效改善患者生存情况，但晚期并发症，如内漏，支架迁移，髂支闭塞，移植物感染，复发性动脉瘤，使得EVAR术后患者需终生随访。EVAR相关二次干预成为影响患者术后生存质量的重要因素。髂支闭塞是EVAR术后常见的严重并发症，可使EVAR治疗复杂化。Conrad等报告例EVAR术后患者髂支闭塞率2.9％，占全部并发症的18％。髂支闭塞涉及单或双侧髂动脉，病因复杂，常需紧急腔内或外科干预。解剖、支架、人为因素均可导致髂支闭塞，主流支架材料的普及、种类、配套设备、操作流程成熟，支架源性髂支闭塞的风险有所减少，人为因素常随着复杂解剖条件和操作者经验差异而有所不同，亚洲人群可能具有挑战性的主动脉解剖结构和更高手术和器械相关并发症风险，对髂支闭塞的潜在解剖学危险因素加以总结，可为减少髂支闭塞提供理论支持。
1资料与方法
??1.1研究对象及方法
??回顾性收集年1月至年3月于新疆医院血管外科诊治肾下型腹主动脉瘤(infrarenalabdominalaorticaneurysm，IAAA)行EVAR治疗患者。依据CTA随访结果，按髂支闭塞情况划分髂支闭塞组和非闭塞组，详细整理各项临床资料，进行单因素和多因素分析探寻髂支闭塞的危险因素。
??1.2诊断标准
??腹主动脉瘤指主动脉的最大直径超过3cm或局灶性扩张≥正常邻近动脉段直径的1.5倍。髂支闭塞最常定义为髂支闭塞（Iliaclimbocclusion，ILO）或移植物支架内闭塞（endograftlimbocclusion,ELO），指髂支支架内血栓形成和闭塞后下肢动脉血流受限或中断，通过相关病史采集，临床表现、症状、体征，结合CTA或DSA检查即可确诊。
??1.3纳入标准和排除标准
??纳入标准：①行EVAR治疗IAAA；②临床资料及手术信息完整；③术前充分知情同意，依从性好，随访配合；排除标准：①腹主动脉瘤破裂；②假性腹主动脉瘤；③感染性腹主动脉瘤；④胸腹主动脉瘤；⑤合并主动脉夹层，主动脉壁间血肿，腹主动脉穿透性溃疡；⑥合并下肢动静脉瘘；⑦非“Y”型支架手术；⑧杂交手术或复合手术；⑨相关资料不全；⑩无有效随访；
??1.4解剖因素测量
??影像科医师导出DICOM格式主动脉CT血管造影资料，采用BracoVoxar3D6.4Workstation影像工作平台（TOSHIBA公司，日本）行二维、三维显像，观察AAA一般形态学特征，运用Voxar3DVesselMetrix血管专用插件测量EVAR手术及支架选择相关解剖参数。
1.5统计学方法
??采用IBMSPSS22.0软件行统计分析，计量资料呈正态分布，以表示，行t检验，非正态分布，以M(IQR)表示，行秩和检验；计数资料以构成比或率表示，采用卡方检验；对有检验效应变量行多因素logistic回归分分析；检验水准p0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
??2.1EVAR术后髂支闭塞单因素分析
??符合要求例患者，髂支闭塞组17例，非髂支闭塞组例，两组间在合并症：高脂血症（χ2=7.，P=0.）、慢性支气管炎（χ2=3.，P=0.），炎症指标：NEUT（％）（z=－2.，P=0.），凝血功能：APTT（s）（z=－2.，P=0.）PA(％)（z=－2.，P=0.）、手术入路：切开显露(χ2=7.，P=0.）；手术时间（min）（z=－2.，P=0.），解剖因素：右髂总动脉直径分层：≤12mm，12mm～16mm，大于16mm（χ2=6.，P=0.）、髂动脉狭窄或钙化≥50％（χ2=26.，P=0.）、髂动脉扭曲成角≥60°（χ2=13.，P=0.）、髂总动脉流出道狭窄（χ2=16.，P=0.）、髂内动脉流出道闭塞:（χ2=7.，P=0.)、支架远端延伸到髂外动脉（χ2=6.，P=0.）等因素的差异有统计学意义（P＜0.05），可能与EVAR术后髂支闭塞相关，也可能为混杂因素，需行多因素Logistic回归分析。
??2.2影响髂支闭塞相关因素Logistic回归分析
??将髂支闭塞作为因变量逐个筛选相关显著变量(P＜0.05)，进行多因素Logistic回归分析显示：髂总动脉狭窄或钙化≥50％、髂总动脉扭曲成角≥60°、髂总动脉流出道狭窄、手术入路为切开显露等因素为EVAR术后发生髂支闭塞的相关危险因素，均(OR1),见表1。
3讨论
??文献显示髂动脉严重扭曲成角，髂动脉钙化或狭窄≥50％，支架远端延伸到髂外动脉与髂支闭塞有关。Carroccio等按髂动脉直径14mm,支架远端延伸到髂外动脉分组，亚组间髂支闭塞有统计学差异，但未行危险因素相关性分析。本研究中髂动脉瘤或瘤样扩张率高，多因素分析发现术前髂动脉狭窄或钙化≥50％、动脉扭曲成角≥60°、术后髂动脉流出道狭窄是髂支闭塞的危险因素，支架远端延伸到髂外动脉、切开显露和髂支闭塞应当是髂动脉复杂解剖条件结果，而非导致髂支闭塞的原因。Woody等报道特殊剖特征可致髂动脉扭曲、髂支支架受压或狭窄，血栓负荷增加，支架内血栓形成；腹主动脉分叉处的钙化或狭窄≥50％、股动脉狭窄和扭曲也会对髂支闭塞产生影响，本研究未发现两者与髂支闭塞有关。Carpenter等报道髂支支架与动脉直径不匹配，移植物缺乏支撑，支架径向力不足，可导致支架扭结，这与支架投送特征有关。Mantas等总结技术源性失误是髂支闭塞的主要原因，20例髂支闭塞患者，12例系支架放大率过大，支架定植于髂动脉扭曲部位致流出道受限，未发现髂动脉处血流限制性狭窄而导致支架受压，2例合并髂动脉严重迂曲或腹主动脉分叉狭窄，6例原因不明，特殊解剖条件和违反操作规范是髂支闭塞的主要因素。
??不良髂动脉解剖结构，将使EVAR治疗复杂化，潜在并发症风险增加。临床上注重瘤体破裂，内漏，复发性动脉瘤，支架迁移，移植物感染预防，对远端流出道（锚定区）如髂动脉解剖特异性缺乏应有重视。Henretta等报道74例患者有54％存在髂动脉扭曲、血管纤细或钙化狭窄、髂动脉瘤样扩张或动脉瘤等挑战性髂动脉解剖结构，对手术策略有直接影响。由于髂动脉瘤或瘤样扩张导致髂内动脉介入栓塞和支架延伸到髂外动脉及远端钟形封闭技术解决支架放置问题，因髂支扭曲而采用肢体交叉技术；支架输送问题包括髂动脉扭曲或动脉硬化闭塞，3例需左肱动脉辅助入路，3例因髂动脉硬化行PTA及支架成形，5例行外科重建，3例髂外动脉损伤行腔内重建；故髂动脉解剖结构复杂性造成了EVAR治疗的复杂性，对治疗策略和手术相关并发症产生直接影响。现有覆膜支架系统部署需通过大口径鞘管并通过股动脉及髂动脉通路，AAA患者常伴有动脉粥样硬化性血管钙化或狭窄或髂动脉扭曲，经皮腔内血管成形术（PTA）和支架成形可以在一定程度上缓解这一问题。对髂动脉扭曲患者，除避免支架远端植入髂动脉扭曲段外，髂支交叉技术（Crossed－LimbTechnique）有助于改善瘤颈过于扭曲及髂总动脉成角过大，已在血流动力学、安全性、可靠性得到验证。
??髂支闭塞最佳治疗方法是预防。术前CTA及术中多角度血管造影可明确部分髂支闭塞高危因素。若术中造影显示支架流出道狭窄或扭曲，可行球囊成形，再次造影提示限制性血流，可行辅助性支架植入。对流出道条件不佳，术后密切随访，必要时早期重建。ENGAGE研究，根据最强预测因子的决策树，明确危险分度，为髂支闭塞预防策略选择提供支持，以改善EVAR手术总体结果。Jae等依据动脉扭曲指数行解剖特征分类，行辅助性金属裸支架植入（adjunctiveiliacstent，AIS）以预防髂支闭塞。唐骁等总结一期裸支架植入适应证：术前CTA显示腹主动脉分叉部或髂动脉锚定区存在中度以上狭窄或钙化，术中造影显示髂支内部或支架远端与髂动脉交界段存在明显狭窄或扭曲且影响血流；相对适应证：DSA虽未见髂支狭窄，但术前CTA提示髂动脉存在中度以上扭曲（“S”形或“Q”形）且扭曲段位于髂支支架内；支架型人工血管远端锚定区位于髂外动脉。合理的一期自膨式裸支架置入确有减少EVAR术后髂支闭塞。髂支交叉技术（Crossed－LimbTechnique）可改善瘤颈扭曲及髂总动脉成角过大情况，当髂动脉成角≥40°使用髂支交叉技术，既降低髂支扭曲风险，又缩短分腿支架长度，降低髂内髂内动脉开口覆盖、支架远端延伸到髂外动脉率。
??复杂髂动脉解剖条件是EVAR术后髂支闭塞的主要原因。髂动脉显著扭曲成角≥60°、髂动脉狭窄或钙化≥50％、术后髂支流出道狭窄是髂支闭塞的解剖学危险因素。支架远端延伸到髂外动脉和手术入路选择，应当视为AAA髂动脉复杂解剖条件的结果而非导致髂支闭塞的原因。加强髂动脉解剖条件评估，针对髂总动脉显著扭曲成角、髂总动脉重度狭窄或钙化等因素合理设计手术入路，术中即刻造影，采取一期个体化辅助干预，加强随访管理将有助于降低EVAR术后髂支闭塞的发生。
注：图1－图3术前髂动脉扭曲成交≥60°，术后支架打折，髂支闭塞。??图4－图6术前髂动脉严重狭窄获钙化≥50％，术后支架髂支闭塞。
作者：戈小虎 雍恒
专家简介
戈小虎，主任医师，教授，博士生导师，医院党委副书记、副院长、血管外科主任。
新疆医学会普外科专业委员会主任委员、血管外科学组组长。
海峡两岸医药卫生交流协会血管外科学专家委员会副主任委员、中华医学会临床医学工程学会血管外科与组织工程专委会常委、中华医学会外科学分会血管外科学组委员、中华医学会灾难医学分会委员、中国医师协会外科医师分会委员、中国医师协会血管外科专业委员会常委、中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉瘤专家委员会副主任委员、国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常委、中国老年医学会血管专家委员会副主任委员。
推荐阅读年第六期｜（7-9月）重点会议抢先看
戈小虎：迷走右锁骨下动脉合并StanfordB型主动脉夹层腔内治疗体会
未经授权不得转载或转载请注明医学网
