SEC王深明我国破裂腹主动脉瘤

破裂腹主动脉瘤（Rupturedabdominalaorticaneurysm，rAAA）是血管外科最为凶险和常见的急症之一，发病率为1~21/10万，病死率高达80％。年，Bahnson等首次报告成功实施了rAAA开放手术治疗。年，Yusuf等人首次报道了EVAR治疗rAAA的病例。年，中国医院首次报告了一例应用EVAR成功治疗破裂性腹主动脉瘤的病例。随后rAAA的治疗进入了高速发展阶段，在第十二届中国南方血管大会（SEC）的会议现场，来自医院血管外科的王深明教授就我国破裂腹主动脉瘤的治疗现状为我们进行了详细分析。

数据检索

在检索年至年全国报道的rAAA文献（90篇文献、53家医疗单位、1,例病例）后发现，年前多为单一病例报告，年后病例分析数量有所增加，近五年多为开放手术与腔内治疗的效果对比。在这一分析中，共有男性患者例（79.18％）、女性患者例（20.82％），患者年龄为16-88岁，共有1,例患者（97.67％）接受了手术治疗。从数据来看，这18年来患者的病例数逐渐增加，但男女比例并无显著改变。年前的病例多来自经济发达地区的血管外科中心，年后报道地区及单位的范围有所增加。在所有的1,例手术中，腔内修复共有例（24.93％），且不同时期的腔内修复比例呈现逐年上升的趋势。年前仅有1篇文献报道EVAR治疗rAAA。近年来，EVAR例数逐渐增加，比例逐渐加重。然而，我国EVAR比例并不均衡，在大型血管外科中心EVAR的比例较高（Table1）。

在接受手术的1,例患者中，围手术期死亡例（30.31％）。在接受开放手术的例中，围手术期死亡例（33.45％）；在接受EVAR的例中，围手术期死亡59例（20.92％）。

Table1

国内部分血管外科中心文献数据

据统计，多器官功能衰竭（MODS）是rAAA术后最常见的死亡原因，其后依次是心梗、肾衰、呼吸衰竭以及失血性休克。在接受手术的1,例患者中，共有并发症例，围手术期总并发症发生率为33.5％，开放手术围手术期并发症的发生率为36.1％，EVAR围手术期并发症的发生率为27.3％。

开放手术后常见的并发症多为全身系统并发症，包括肾功能不全，呼吸功能不全以及腹腔间隙综合征和移植物感染；而EVAR术后的并发症除了全身系统并发症外，还有一些特殊的并发症，如内漏等。

在年首都医科医院报告的27例EVAR治疗rAAA病例中，30天内死亡率为18.5％（5/27），其中术中死亡2例，术后死亡3例，术后3例均死于术后失血性休克。术后11例出现主要并发症，并发症的发生率为56％（14/25）。研究者称，近端瘤颈成角与rAAA患者EVAR术后的主要并发症相关。因此，术前充分评估瘤颈形态可能有助于减少术后并发症。

在年医院报告的94例rAAA病例中，术后总并发症发生率为40.4％（38/94），其中开放手术的并发症发生率为47.5％（28/59），开放手术的并发症包括MODS、失血性休克、下肢缺血、肠梗阻等；EVAR并发症的发生率为28.6％（10/35），EVAR并发症包括内漏、失血性休克、感染等。

开放手术or腔内治疗？用数据说话

近年来，究竟选择开放手术还是腔内治疗成为血管外科医师争论的焦点。年一项纳入三个RCT研究的荟萃分析显示，在围手术期的死亡率上，开放手术与EVAR并无差异（Figure1）。

Figure1

在围手术期的死亡率上，开放手术与EVAR并无差异

年10月公布的IMPROVE研究的最新结果中显示，两组患者的总死亡率无显著差异（HR0.92，95％CI0.75～1.13，P=0.41）。开放手术30天的死亡率为37.4％，腔内修复30天的死亡率为35.4％，两者无显著性差异。EVAR组3个月～3年的死亡率更低（48％VS.56％，HR0.57，95％CI0.36～0.90，P=0.）其中，EVAR组的住院时间更短，平均花费更低，成本效益更高，平均质量调整生命年可增加0.17。

从国内的研究数据来看，以医院为例，自年至年间，腔内修复rAAA的比例变化（Figure2）。数据显示，围手术期死亡率呈下降趋势（Figure3）。

Figure2

腔内修复rAAA比例变化

Figure3

医院-年rAAA围手术期死亡率数据

总　结

综上，国内EVAR治疗rAAA围手术期死亡率、严重并发症总体略优于开放手术，但并无统计学差异。EVAR在手术时间、输血量、失血量、ICU时间、住院天数、中期死亡率（3个月～3年）等指标上优于开放手术。国内研究数据总体趋势与国际大型RCT研究类似，但国内中远期随访数据较少，多为小样本回顾性分析。

中国血管外科医师在治疗rAAA方面已取得了较好的成绩和经验，越来越多的中心采用EVAR治疗rAAA。本研究中的rAAA治疗的研究方法、效果、预后等数据均源于多个中心的非随机对照研究。我国研究的样本量少，结果可能存在偏倚，且因地区、术者存在不同的差异。因此，在未来需更多的开展多中心、随机对照研究以获得rAAA治疗的中国数据。

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长按







































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