作者:王宪伟(医院)黄建华(医院)
1简要病史：患者男性，84岁。因诊断为腹主动脉瘤三年，突发腰背部疼痛24小时入院。三年前诊断为腹主动脉瘤，24小时前突发腹部疼痛，疼痛为持续性，向背部放射。医院CT显示腹主动脉瘤，考虑为辅助动脉瘤破裂急诊转入我院。查体：心率次/分BP：/75mmHg。心肺未见异常。弯腰被动体位，腹平坦，满腹压痛反跳痛，移动性浊音阳性。
图1.CTA：显示患者腹主动脉瘤最大直径4cm
2本病特点：该患者既往诊断为腹主动脉瘤，当地CT确定有腹主动脉瘤的存在，考虑为腹主动脉瘤破裂。但有腹主动脉瘤的病史突发腹部疼痛不能惯性思维肯定就是腹主动脉瘤引起，还要考虑坏死性胰腺炎，肠扭转，肠坏死等常见疾病。本例患者腹主动脉瘤最大直径4cm，并不很大（图1），因此要进一步检查腹痛的原因。
3诊疗过程：
（1）腹腔穿刺：抽出暗红色浑浊不凝固液体（图2）。
（2）查血常规淀粉酶：白细胞1.1*/L，中性83％，血淀粉酶不高。
（3）超声检查腹腔大量积液，肝胆胰未见异常，腹部胀气，膈下游离气体可疑。
（4）立位腹平片未见膈下游离气体，小肠扩张，可见液气平面，考虑肠梗阻。
（5）主动脉CTA：腹主动脉瘤，腹主动脉瘤周围清晰（图3）。胰腺大小形态正常（图4），大量腹水（图5），左肾结石（图6），小肠扩张，考虑肠扭转。
（6）综合诊断急性腹膜炎，肠坏死。当晚急诊手术确定为肠扭转小肠坏死。
图3腹主动脉瘤附壁血栓，周围组织间隙清晰
图4.胰腺大小形态正常
图5.大量腹水
图6左肾结石
4病例回顾与讨论：
本病例的特点：1患者既往有腹主动脉瘤病史，突发腹部疼痛，向腰背部放射，因考虑腹主动脉瘤破裂；2患者生命征一直平稳为进一步诊断争取了时间；3当地CT显示动脉瘤直径不很大，周围组织清晰，未见大量血栓等破裂征象；4血淀粉酶结果、超声结果、CT均排除胰腺炎。5平片排除消化道穿孔；6综合考虑为腹膜炎肠坏死，并得到手术证实。
对于一个既往有腹主动脉瘤病史的患者，突发腹部疼痛就会立即想到腹主动脉瘤破裂这很正常，但不能只想到破裂出血，还要综合考虑，腹主动脉瘤患者还有可能因胰腺炎，胆囊炎，肠扭转肠坏死等常见腹膜炎病因引起的腹痛。腹主动脉瘤破裂是一个紧急处理的情况，但在紧急情况下也要在短时间内寻找破裂出血的证据，排除其它引起腹痛的疾病，以免在术中造成被动。
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