年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自西安医院周围血管科马强教授分享了几类常见的外周血管疾病介入治疗的指征。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自西安医院周围血管科马强教授分享了几类常见的外周血管疾病介入治疗的指征。
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是全身性疾病。发生在头部，可能造成TIA、缺血性脑卒中；发生在心脏，可能造成心绞痛、心肌梗死；发生在下肢，可能造成间歇性跛行、严重缺血、静息性疼痛、紫绀、坏死等症状。而下肢血运重建的方法，包括：介入治疗（腔内介入治疗：球囊扩张和／或支架成形术；动脉导管溶栓；斑块旋切、血管内超声消融术、激光、切割球囊等）、外科手术（下肢动脉旁路移植）以及复合手术。
下肢动脉硬化闭塞症的介入指征：
1、主－髂动脉病变：主－髂动脉TASCA～C级病变推荐首选腔内治疗；
2、股－腘动脉病变：股－腘动脉TASCA～C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；
3、腘动脉以下病变：保肢是股动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应作为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗。
锁骨下动脉狭窄锁骨下动脉窃血和无脉症：锁骨下动脉狭窄，引起椎动脉血流逆行，引起椎基底动脉缺血和上肢动脉缺血。主要症状为头晕、无脉，双侧上肢血压相差20mmHg以上，或上肢血压测不出。出现这类情况，临床可以使用介入治疗。
椎动脉狭窄（介入治疗的指征）1、症状性椎动脉狭窄，最优化的药物治疗失败且血管狭窄程度＞50％；
2、性椎动脉狭窄，且对侧椎动脉闭塞、狭窄或发育不良；
3、症状性椎动脉狭窄，若是由近端椎动脉粥样硬化斑块引起的动脉－动脉栓塞，即使血管狭窄程度＜50％，也考虑治疗；
4、无症状性椎动脉狭窄患者，血管狭窄程度＞70％且椎动脉为单侧优势型或孤立型；
5、无症状性椎动脉狭窄患者，血管狭窄程度＞70％或串联病变，且后循环灌注不足或脑血管储备功能下降；
6、无症状性椎动脉狭窄患者，血管狭窄程度进行性加重；
7、无症状性椎动脉狭窄患者，血管狭窄程度＞70％，并发同侧颈动脉闭塞，其供血区由椎动脉代偿分流。
肾动脉狭窄（介入治疗的指征）1、高血压：难以控制的高血压，急进性或恶性高血压，伴患侧肾脏缩小等；2、保护肾功能：合并进展期慢性肾病或者孤立肾合并动脉狭窄者；3、伴有复发性心力衰竭或不明原因肺水肿者。缺血性肠病诊断：无原因的腹痛和体重减轻，尤其伴有心血管疾病者；超声、CTA、MRA或者DSA可以确诊。慢性肠缺血是介入治疗及外科手术的适应证（均为ⅠB类证据）。
缺血性脑卒中当颈动脉发生粥样硬化时，粥样斑块使管腔狭窄甚至闭塞，导致脑供血不足；粥样斑块可能会破裂，脱落下来的碎片随着血流进入颅内，堵塞远端的血管。
颈动脉支架手术指征：
1、有症状性颈动脉狭窄患者，无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70％或血管造影发现狭窄超过50％，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6％，CAS可作为CEA的备选治疗方案。
2、无症状性颈动脉狭窄患者，无创影像学检查证实≥70％或血管造影发现狭窄＞60％，该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3％，致残性中风或死亡发生率应≤1％，CAS可以作为CEA的备选治疗方案。
3、颈部解剖不利于CEA外科手术的患者，应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨下平面以下的颈总动脉狭窄。
4、CEA高危患者：心排血量低（心脏射血分数＜30％），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。
主动脉夹层主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉内膜与中外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展。
腔内治疗指征：
1、推荐多学科评估患者个体情况，以确定患者是否十一接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR），评估内容包括：解剖、病例、疗效以及并发症等因素（Ⅰ，C）；
2、为保证手术安全及胸主动脉腔内修复术的手术效果，推荐预留充足的近端及远端支架锚定区域（至少2cm）（Ⅰ，C）；
3、对于动脉瘤患者，推荐支架移植物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值的10％～15％（Ⅰ，C）；
4、非复杂B型主动脉夹层，也可考虑胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅱa，B）；
5、复杂B型主动脉夹层，推荐胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅰ，C）。
腹主动脉瘤美国年SVS指南给出的最新腹主动脉瘤手术指征：
1、直径＞5.5cm的纺锤形AAA，推荐手术治疗（Ⅰ，A）；
2、直径5.0～5.4cm女性AAA，推荐择期手术治疗（Ⅱ，B）；
3、直径4.0～5.4cm小AAA，根据情况治疗，现有其他合并症时，考虑是否需要提前手术干预，并不推荐过早处理单纯AAA；
4、对于有症状的AAA，仍推荐手术干预（Ⅰ，C）。
急性肺栓塞ACCP第9版和第10版指南推荐，对于急性肺栓塞伴有低血压的患者，且伴有：1）出血风险高；2）全身溶栓失败；3）休克时，在静脉溶栓药起效前（几小时内）因休克可能致死的。如有相应的专业人员和资源时，推荐导管辅助血栓清除术优于不进行上述干预。
ESC对于介入治疗的推荐，介入治疗的目的是尽快清除阻塞主肺动脉的血栓，恢复右室功能，改善症状和生存率。合并溶栓治疗绝对禁忌证时，选择：猪尾导管或漂浮导管碎栓术；运用流体动力导管装置行流变血栓切除术；运用负压导管行导管血栓抽吸术；血栓旋磨切除术。对不合并溶栓绝对禁忌证的患者，可首选导管局部溶栓。
下肢DVT（深静脉血栓）全身溶栓及CDT治疗的适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命＞1年和低出血并发症的危险。
机械取栓适应证：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。
下腔静脉滤器植入指征：对于下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器：1）髂、股静脉或下腔静脉有漂浮血栓；2）急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
髂静脉压迫综合征国内介入治疗标准：
1、临床表现：C4及以上，下肢脂性硬皮病、严重色素沉着、溃疡或C3，压力、药物治疗无效或效果差；
2、经造影或IVUS证实：狭窄＞50％，侧支血管大量开放。
欧洲髂静脉支架指征：
1、临床症状C3～6；
2、髂静脉狭窄≥30％，有侧支；
3、C3：即使压力治疗有效的患者。
总结临床中，对于外周血管疾病的治疗，首先要遵守指南，然后根据患者的情况，选择个体化治疗方式。
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