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2017年ESC心脏瓣膜病诊疗指南

8月26号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。

年指南推荐更新要点

1.有症状主动脉瓣狭窄的干预指征

有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是CT钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。由IIbC类推荐升级为IIaC类推荐。

2.无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征

血清BNP水平明显升高（年龄、性别校正后大于3倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。由IIbC类推荐升级为IIaC类推荐。运动后平均压力梯度增加＞20mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（ⅡbC）则被剔除。

3.无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征

窦性心律，左房增大（容积指数≥60ml/m2体表面积），左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径40～44mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。由IIbC类推荐升级为IIaC类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP≥60mmHg）这一指征（IIa）被剔除。

4.继发性二尖瓣关闭不全的干预指征

重度二尖瓣关闭不全、射血分数＞30%，经优化的药物治疗（包括有指征的CRT植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIbC）。对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF＞30%且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIbC）；若LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIbC）。

5.人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征

合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素K拮抗剂基础上联用阿司匹林75～mg/d。由原IIaC级推荐降为IIbC类推荐。

年指南新增推荐

1.合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理

准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠脉CTA检查替代（IIaC）；

有行经导管主动脉瓣植入（TAVI）的指征，且冠状动脉近端狭窄＞70%的患者应考虑行PCI治疗（IIaC）；

有行经导管二尖瓣介入治疗指征，且冠状动脉近端狭窄＞70%的患者，应考虑行PCI治疗（IIaC）。

2.重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外科手术指征

对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐由有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复（IaC）；

升主动脉最大直径≥45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突变患者（包括Loeys-Dietz综合征）应考虑外科手术（IIaC）。

3.无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征

重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压＞60mmHg），排除其他病因（IIaC）。

4.无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征新的补充说明

若肺动脉高压（静息状态下肺动脉压＞50mmHg）是唯一的手术指征，则需进一步行侵入性检查评估手术价值。

5.瓣膜干预后管理的最新推荐

经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术后第30天内、术后1年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压差）。

6.人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征

建议对患者进行培训和质量控制，实现INR的自我管理（Ib）；

对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷（75mg/d）联合VKA的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIaA）；

行冠脉支架植入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司匹林、氯吡格雷（75mg/d）、VKA的三联抗栓治疗一个月，术后12个月可考虑停用抗血小板治疗；若缺血风险高于出血风险，应考虑三联抗栓治疗六个月，INR值应控制在建议目标值的低限且治疗窗内时间大于65%-70%（IIaB）；

建议TAVI术后最初的3～6个月行双联抗血小板治疗，此后无其他服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗血小板药物（IIaC）；

TVAI术后出血风险较高的患者，建议单用一种抗血小板药物（IIbC）；

置入机械瓣膜的患者不建议应用新型口服抗凝药物（NOAC）（IIIB）。

7.人工瓣膜功能障碍的管理

生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用VKA和/或UFH进行抗凝治疗；若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶血以及其他严重并发症，建议再次手术治疗（IC）；

心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIaC）；

有明显返流症状的瓣膜漏且手术风险较高时，建议经导管封堵，最终决策需由心脏团队决定（IIbC）。

指南具体推荐等级

1.主动脉瓣返流（AR）的外科手术适应证

（1）严重主动脉瓣返流

对有症状的患者推荐外科手术治疗（IB）；

对于无症状的患者，若静息LVEF≤50%，推荐外科手术治疗（IB）；

对于接受CABG的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术的患者，推荐外科手术治疗（IC）；

静息时EF50%的症状患者合并左室扩张（LVEDD70mm,或LVESD50mm或LVESD25mm/m2BSA），应考虑外科手术治疗（IIaC）。

（2）主动脉根部疾病（无论主动脉瓣返流的严重程度如何）

对可行主动脉瓣修复手术的患者，推荐应用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复（IC）；

对于主动脉根部疾病、升主动脉最大内径≥50mm、马凡综合征患者，推荐外科手术治疗（IC）；

主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下情况的患者，应当考虑外科手术（IIaC）：①≥45mm，马凡综合征和其他危险因素，或TGFBR1或TGFBR2基因突变的患者；②≥50mm，二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者；③＞55mm的其他患者。

当手术主要针对主动脉瓣，特别是患者存在二叶式主动脉瓣，主动脉直径≥45mm时建议行主动脉根部或管状升主动脉修复术（IIaC）。

图1主动脉瓣关闭不全的管理

2.主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择

（1）有症状的主动脉瓣狭窄患者

症状性重度AS伴高跨瓣压差（跨瓣压差＞40mmHg或流速峰值＞4.0m/s）（IB）；

有症状患者合并低血流量、低跨瓣压差（＜40mmHg），射血分数低下但被证实低血流可以逆转（IC）；

有症状的重度主动脉瓣狭窄患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数正常时应考虑进行干预（IIaC）；

有症状患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降时应考虑进行干预，尤其是CT钙化评分为重度狭窄的患者（IIaC）；

当患者合并严重并发症而手术并不能带来更高的生存获益时，不建议行外科手术（IIIC）。

（2）对有症状的主动脉瓣狭窄的干预选择

主动脉瓣干预只能在心脏内科及心脏外科医师的协作下进行，并且应包含有完整的心脏团队（IC）；

干预的选择必须建立在就患者对相关技术的适宜性进行个体化评估的基础上，并权衡每种模式的风险和收益，此外，当地医疗机构专家的意见和检查结果也要纳入考虑（IC）；

在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换手术（SAVR）(STS或EuroSCOREII＜4%或logisticEuroSCOREI＜10%＝（IB）；

不适合主动脉瓣置换术的病人，经心脏团队充分考虑后推荐行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（IC）；

对于血流动力学不稳定、存在手术高风险的患者，或对有症状的重度AS、需要紧急非心脏手术的患者，作为SAVR或TAVI的一种过渡，可以考虑球囊瓣膜成形术（IIbC）。

（3）无症状的严重主动脉瓣狭窄患者(仅指符合瓣膜置换手术的患者)

无症状但LVEF＜50%的重度AS患者（IC）；

重度、无症状AS患者，运动试验异常（运动早期出现与AS相关的症状）是SAVR手术的适应证（IC）；

重度、无症状AS患者，运动试验异常（呈现血压下降、低于基线水平），应当考虑SAVR（IIaC）；

无症状患者，EF正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，应当考虑SAVR（IIaC）：①非常严重的AS，定义为峰值跨瓣速率5.5m/s；②重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度≥0.3m/s/年；③经过反复测定显著升高的BNP水平（3倍年龄和性别校正的正常范围）并排除其他原因；④严重的肺动脉高压（通过侵入性测量证实静息状态下肺动脉压力＞60mmHg）并除外其他因素。

（4）其他心脏/升主动脉手术的同期主动脉瓣手术建议

行CABG术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的重度AS患者同期主动脉瓣置换（IC）；

经心脏团队充分评估可考虑行CABG术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的中度AS患者同期主动脉瓣置换（IIaC）。

图2主动脉瓣狭窄的管理

3.二尖瓣返流

（1）重度原发性二尖瓣返流（MR）的干预建议

预期治疗效果持久时，二尖瓣修复术应是最好的选择（IC）；

LVEF30%、LVESD55mm、有症状的患者，是外科手术的适应证（IB）；

左室功能不全的无症状患者（LVESD45mm和/或LVEF≤60%），是外科手术的适应证（IB）；

无症状伴左室功能大致正常的患者，以及新发生AF或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压50mmHg），应当考虑外科手术（IIaB）；

无症状伴左室功能保留的患者（LVEF＞60%和LVESD40～44mm）,持久性瓣膜修复的可能性大，手术风险低并伴有以下至少一项者应当考虑在心脏中心行瓣膜修复手术：连枷瓣叶，窦性心律患者伴重度左房扩大（IIaC）；

药物疗效差的重度左心功能不全（LVEF＜30%和LVESD＞55mm）的症状，当其瓣膜修复可能性较大且并发症较少时，推荐行瓣膜修复手术（IIaC）；

药物疗效差的重度左心功能不全（LVEF＜30%和LVESD＞55mm）的症状，当其瓣膜修复可能性较小且并发症较少时，推荐行瓣膜置换手术（IIbC）；

对于满足超声心动图合格标准、经心脏团队判断不能手术或存在手术高风险、预期寿命大于1年的、有症状的重度原发性MR患者，可考虑经皮边缘对边缘手术（IIbC）。

（2）重度功能性二尖瓣返流的干预建议

重度MR、接受CABG手术且LVEF30%的患者，是外科手术的适应证（IC）；

重度、有症状的MR患者，LVEF30%，选择血运重建治疗，有存活心肌证据，应当考虑外科手术（IIaC）；

未行血运重建、LVEF＜30%、虽经最佳的医疗管理（包括CRT置入）后仍有症状的重度二尖瓣返流的患者且当其手术风险较低时，应考虑行外科手术治疗（IIbC）；

未行血运重建，手术风险较低且超声心动图评估瓣膜形态良好，应考虑行经皮边缘对边缘手术（IIbC）；

无法行血运重建、LVEF＜30%、经过最佳的医疗管理（包括CRT置入）后仍有症状的重度二尖瓣返流的患者，心脏团队可以根据患者的病情特点，在对心室辅助装置或心脏移植进行仔细评估后，考虑经皮的边到边手术或瓣膜手术（IIbC）。

图3重度慢性原发性二尖瓣关闭不全的管理

4.二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄（瓣口面积≤1.5cm2）行经皮二尖瓣分离术（PMC）或二尖瓣置换术的适应证：

症状性的MS、患者特点适合PMC的患者（IB）；

症状性的MS、外科手术禁忌或高危（IC）；

症状性的MS、解剖特点不适合PMC应考虑二尖瓣置换术（IC）；

有症状、瓣膜解剖状态不佳、但是无临床不良特征的患者，应当考虑PMC作为起始治疗（IIaC）；

无症状且无不良临床特征，如有如下情况的患者，应当考虑行PMC（IIaC）：①血栓栓塞风险（既往栓塞病史，左房高密度回声，新发的或阵发性房颤）；②血流动力学失代偿高风险（静息状态肺动脉收缩压50mmHg、需行心脏大外科手术、备孕）。

图4有临床症状的二尖瓣狭窄的管理

除上述内容之外，指南里还讲述了三尖瓣、生物瓣及机械瓣膜的选择，以及瓣膜置换术后的处理，瓣膜病患者非心脏手术及孕期的处理等内容，在此不再一一赘述，有兴趣者可参考原文。