作者:王伟(医院)
（1）简要病史：
患者女性，68岁，发现腹部搏动性肿块3年，脐周疼痛半个月入院。既往对造影剂过敏，碘皮试时曾发生过敏性休克;有冠心病，COPD病史。入院诊断腹主动脉瘤（AAA）明确（图1）。
图1：患者CTA显示腹主动脉瘤
（2）病例特点：
患者入院后完善了常规生化等检查。需要考虑以下问题：1）有无手术指针？2）选择何种手术方式？3）术中是否可以使用造影剂？
我们认为：1）患者有手术指针，因为AAA直径已经超过55mm，而且近期出现持续性腹痛症状；2）关于手术方式的选择，患者有冠心病，COPD病史，开放手术创伤大，围术期风险高，且患者拒绝开放手术，故只能选择腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）；3）考虑到患者对造影剂过敏，而且曾经在造影剂皮试的过程中发生过过敏性休克，术中使用造影剂风险非常高，不宜使用。
综合考虑，我们认为该患者有手术指针，只能选择EVAR，且不能使用造影剂。
（3）针对基本特点，准备采取的治疗方案、利弊与理由。可以列举多种选择方案，讲出最佳方案的理由。
术前我们作了如下考虑：
1）考虑到该患者瘤颈较长，锚定区足够，我们设想，是否可以在超声引导下行EVAR呢？但是，尽管超声可以定位瘤颈，但是患者瘤腔较大，超声引导下无法完成接腿的操作，因而不可行。
2）那是否可以在MRI引导下行EVAR呢？但MRI要求操作环境中无任何金属异物，而且扫描时间长，无法动态引导，因而也不可行。
3）那在DSA下行EVAR，是否可以选择一体式支架呢？这样可以无需使用造影剂定位。但是该患者瘤腔较大，超过6厘米，选择一体式支架可能无法固定，而且可供我们选择的微创公司的一体式支架无法在MRI下进行复查。故此方案亦不可行。
4）如果采用分体式覆膜支架，如何选择大小和尺寸，术中如何定位？这是本例患者必须解决的关键问题。关于选择支架的大小和尺寸，我们可以通过术前CT平扫的横断面进行确认，并无困难。关键是术中如何定位。我们拟采用了以下两种方式进行定位。1）术前我们根据CT平扫的图像，定位出肾动脉、瘤颈、瘤体、髂内动脉开口的骨性标志，根据骨性标志进行定位（图2）；2）术中我们在肾动脉和髂内动脉内留置导管进行标记定位（图3）。
图2：根据骨性标志进行定位
图3：术中在肾动脉和髂内动脉内留置导管进行标记定位
（4）配合影像学资料介绍治疗过程以及所使用的主要耗材。
我们选择了Medtronic公司的Endurant腹主动脉覆膜支架系统。主体选择为23mm/13mm/mm；髂腿选择为16mm/13mm/mm。从左侧入主体，右侧接髂腿。术中肾动脉和髂内动脉导管定位，顺利完成了手术操作（图4）。术后我们采用MRI复查，显示瘤体成功隔绝，获得了满意的效果。
（5）讨论：本病例简述治疗过程的要点和思维过程，结合国内外资料回顾治疗过程的得失。针对类似病人有何建议。
本例患者，我们体会如下：1）对于无法使用造影剂，或是因为肾功能不全需要尽量避免使用造影剂的AAA患者，EVAR完全可行；2）通过多种方式，结合骨性标志，可以实现AAA术前的精确测量；3）EVAR术中利用导管导丝定位重要分支血管，可以确保覆膜支架的准确定位；4）MRI可以实现对AAA的评估和随访。
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