朱云峰B型主动脉夹层的诊疗规范

StanfordB型主动脉夹层的近端撕裂口位于降主动脉，夹层累及降主动脉，亦可同时累及降主动脉以远，但不累及升主动脉。划分急慢性夹层的标准为：起病时间在24h以内为超急性期；起病时间在2周以内为急性期；超过2周未达到90天为亚急性期；超过90天为慢性期。年3月21日，在江苏省医学会血管外科分会主动脉学组主办的江苏省主动脉高峰论坛（年第一期）活动中，来医院血管外科的朱云峰医师就B型主动脉夹层的诊疗规范这一话题进行了精彩的演讲。

B型主动脉夹层手术时机的选择以下6种情况称为复杂型B型夹层，应尽早手术：主动脉破裂或濒临破裂；主动脉早期发生扩张（直径＞5cm）；循环不稳定，无法控制的顽固性高血压；主动脉夹层并发脏器缺血；大量的胸腔积液；疼痛持续不缓解。非复杂型B型夹层的最佳手术时机为亚急性期（发病14～90天）。但也应根据患者的临床症状、影像学资料、实验室检查进行个体化选择。影像学评估具有以下特征的非复杂型B型夹层，需早期干预：急性期主动脉直径＞40mm；首次CTA假腔直径＞22mm；假腔完全没有血栓或仅少量血栓形成；真腔受压严重；原发破口直径＞10mm；单破口，假腔有进无出，压力大；多发的复杂假腔形成。

累及Z2区及近端的夹层的治疗方法

（1）延期手术；

（2）封闭左锁骨下动脉的TEVAR；

（3）杂交手术；

（4）烟囱技术；

（5）覆膜支架预开槽（开窗）技术；

（6）覆膜支架原位开窗技术；

（7）带分支型覆膜支架。

夹层远端破口的处理原则和方法

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）主要是通过封闭原发破口，来实现假腔压力的降低，促进假腔内血栓化，让主动脉血流动力趋于稳定。对于传统TEVAR术后不能达到以上目的，或随访中发现，假腔持续扩张的夹层，必须进行远端破口处理。

远端破口的分型

目前很多学者对远端破口进行了各种方式的分型，以协助我们选择手术方式：

（1）远端破口分型（一）

没有累及内脏动脉的远端破口；

累及内脏动脉的远端破口。

（2）远端破口分型（二）

一型：没有明确远端破口，假腔内有血栓形成；

二型：远端破口的位置在内脏动脉之上；

三型：远端破口累及内脏动脉；

四型：位于髂动脉处。

（3）远端破口分型（三）

Ⅰ型：支架尾部破口（SINE）；

Ⅱ型：位于胸腹主动脉且累及内脏动脉或与内脏动脉距离较近的破口；

Ⅲ型：肾下腹主动脉破口且破口未累及内脏动脉；

Ⅳ型：髂动脉破口。

远端破口处理的适应证

（1）破口大，假腔压力高且夹层急性期扩张明显；

（2）多个破口形成多个互不相通的复杂假腔；

（3）夹层近端破口封闭后造影远端破口大且假腔显影快；

（4）一期封闭近端破口后随访发现远端破口持续扩大，或主动脉扩张每年超过5mm。

远端破口的处理方法

非内脏动脉区的处理方法：破口位于腹腔干上方＞10mm，或肾动脉下方＞10mm，可用覆膜支架直接封堵，必要时可覆盖腹腔干。

内脏动脉区的处理原则是重建内脏区血管来保证内脏供血。其处理方法包括：

（1）TEVAR联合裸支架技术：在主动脉覆膜支架的远端植入裸支架，扩大真腔，促进主动脉良性重塑，裸支架的网眼可供内脏分支动脉血管。

（2）假腔填塞联合裸支架技术：在假腔内填塞材料，促进假腔血栓形成。可用的材料有弹簧圈、蛋白胶、封堵器、滤器、可分离球囊、髂动脉封堵器等。为了避免填充材料移位，用裸支架固定。同时减少填充材料，节省费用。

（3）覆膜支架直接覆盖＋髂动脉内脏动脉旁路。

（4）多层裸支架。

（5）内脏分支动脉覆膜支架植入。

（6）开窗型覆膜支架＋分支支架植入。

总　结

StanfordB型夹层累及内脏动脉的处理是血管外科面临的难题，依照规范的方式处理可以增加治疗的安全性。预览时标签不可点

转载请注明：http://www.zhudongmailiu.com/szdml/5478.html