罗明尧浅谈胸主动脉疾病微创化治疗进展

据国家血管外科质控专家组统计，在～年间，我国TEVAR／EVAR手术量呈逐年升高的趋势，如年全国家医院手术总量超过64,台。主动脉疾病的开放手术量亦呈增加趋势，但绝对数量和增长率相对平缓。中医院单中心数据同样呈现了这一趋势。年6月17～20日，在中国医师协会血管外科医师分会第三届学术年会上，中医院罗明尧教授代表舒畅教授团队，就主动脉疾病治疗进展作了精彩的演讲。

升主动脉重建技术

IRAD研究显示67％急性主动脉夹层为TAAD，而20％的TAAD存在手术禁忌。据统计，～年间不宜行外科手术的TAAD患者院内死亡率始终高于60％。腔内治疗成为20％不适宜外科的急性TAAD患者的可能选择。此外，有研究显示，单从TAAD患者的影像学方面考虑，解剖特征满足腔内治疗条件的比例为30%~40％。IRAD研究也证实，对于不能耐受开放手术的部分经过严格筛选的A型主动脉夹层患者，TEVAR能够获得较为理想的早期结果。

鉴于TEVAR技术的飞速发展，至少在年，就有专家提出了Endo-Bentall／Endo-Wheat技术理念，旨在研究如何一次性腔内修复外科手术高危的主动脉根部和升主动脉病变。年，南美洲医生为主动脉瓣生物瓣置换术后患者实施世界首例Endo-Bentall手术，并获得成功。

主动脉弓部分支重建技术

累及重要分支的主动脉弓部疾病是现阶段主动脉疾病治疗的难点之一。处理此类病变的术式包括开放手术、腔内手术和杂交手术，这三大类术式各有所长，互相补充。因此，舒畅教授在年中国血管大会（CVC）上提出了主动脉弓部病变治疗的“HENDO”治疗技术体系，包含主动脉杂交技术（HybridArchRepair，H）、腔内修复术（EndovascularRepair,Endo）以及主动脉开放手术（OpenArchRepair，O），认为主动脉诊疗团队掌握上述三类技术，可为不同患者选择最佳的手术治疗方式。

1、杂交手术联合了开放手术和腔内技术特点，能够有效治疗主动脉弓部病变，也可同期处理主动脉根部和升主动脉病变，可以降低传统开放手术高危患者术后并发症的发生率。年，中医院建立了亚洲第一间心血管杂交手术室；截至年，已成功实施的主动脉弓部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型杂交手术累计超过例。鉴于此，胡盛寿院士倡议并任顾问，中医院牵头，全国20余单位的30余专家共同参与制定、发表了《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》，将治疗主动脉弓部疾病的杂交手术分为4型（图1），既与国际学术界接轨，又体现了中国特色。

图1.Hybrid主动脉弓修复术的中国分型

2、腔内手术包括开窗技术、平行技术以及分支支架技术等。近年来，腔内器具不断创新进步，优化了腔内手术的疗效，降低了并发症发生率。为消除平行支架内漏而设计的Longuette?裙边支架，已完成多中心临床试验，早期随访令人满意。开窗技术分为体外开窗和体内开窗技术，国内多家单位都在积极开展该技术，并已在国际上形成了一定的影响力。而分支支架技术符合弓部解剖，从原理上减少了内漏的发生。年，国产Castor单分支型主动脉覆膜支架上市。在未来，更好的弓部多分支腔内重建器械研发将是一个重要的研究方向。

3、开放手术能够解决解剖复杂的主动脉弓部病变，其死亡率也随着技术的进步和设备的更新逐渐降低。据IRAD统计国际多中心数据，从年至年，外科手术死亡率由25％降至10.7％。在中医院，全弓替换手术30天死亡率已低于5%。因此，对于非外科手术高危患者尤其是年轻患者，传统弓部开放重建手术疗效肯定，对于全弓受累的患者可作首选。尤其是随着小切口手术、缩短深低温停循环时间方面的研究不断深入，主动脉弓部开放手术并发症也有所减少，该术式在未来必将长期占据重要地位。

胸降主动脉重建技术

对于TBAD的治疗，腔内修复手术已成为主流术式。但是对于治疗的时机选择仍存在争议。部分专家认为急性期主动脉壁脆弱，慢性期主动脉壁弹性缺少，逆撕TAAD风险高，最佳手术时间为2～12周。另一部分专家则持不同观点，认为急性期内膜片活动度大，真腔易打开，10天内手术有助于重塑；而随着病程延长，内膜增厚，真假腔压力平衡，难以塑形良好。还有部分专家表示不能仅以病程分期判断手术时机，内膜片活动度应该成为判断TBAD分期的一个重要参数。

虽然TBAD的腔内修复术已非常成熟，但是在降主动脉远端仍存在以下潜在风险：1）远端残余破口引发瘤样扩张：全球17个中心的例TEVAR术后患者随访31个月，其中7.8％发生了主动脉瘤或持续灌注导致的瘤样扩张；2）远端真腔狭窄未能解除：远端真腔持续压迫，导致远端缺血，或局部血流速度过快，影响长期预后和再干预风险；3）覆膜支架远端新发夹层破口（SINE）：研究显示其发生率为1.1％，死亡率28.6％（n＝）。为了改善主动脉夹层远端重塑，血管外科医师进行了腔内技术改进，如提出ModifiedPetticoat技术。相关研究显示：相较于常规TEVAR，ModifiedPetticoat技术组远端新发破口率显著下降（0％vs.15％），降低二次手术干预率，改善了中远期效果。

主动脉修复器械创新

欧美国家“主动脉瘤”占主动脉疾病的比例为50％，而来自国家血管外科质控专家组的统计数据显示，“主动脉夹层”才是中国最常见的主动脉疾病（75％）。由此可见，我国患者病种和解剖特征与西方国家不同，导致了对支架设计需求也不同。“直筒型”支架对多数中国患者可能并不适宜，“锥形”支架才是优选。符合国人解剖特征的国产主动脉修复器械的研发在过去十余年发展迅速，迄今为止，多款国产腔内修复器械已经进入临床应用，较大幅度替代了进口产品。

主动脉疾病治疗展望

针对主动脉疾病的治疗，外科手术是基础，将长期占据重要地位；微创技术是趋势，材料和腔内器械的重大创新可能带来腔内修复领域的革命性进展。

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