关于专家
姓名：李伟张小明等
单位：医院血管外科
目的
总结本中心使用改良髂动脉分支支架(iliacbrancheddevise，IBD)在髂总动脉瘤或累及髂总动脉的腹主动脉瘤腔内修复术中保留髂内动脉的应用体会和短期疗效。
方法
在5例累及髂总动脉的动脉瘤腔内修复术中使用髂支支架和人工血管改良制成的分支支架重建髂内和髂外动脉，其中3例腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤，2例单纯髂总动脉瘤，改良的髂动脉分支支架包括4例外人字形分支支架和1例内分支支架(即髂内分支在髂总支架腔内)。
结果
所有病例均成功完成操作，术后造影显示髂总、髂内、髂外动脉均通畅，动脉瘤封堵完全，无内漏。无围手术期死亡及并发症，仅1例出现术后栓塞侧臀肌缺血表现。随访21～33个月，平均27.6个月，所有患者均复查CTA，未见内漏，髂内动脉分支支架通畅率%。
结论
改良分支支架治疗髂动脉瘤是一种安全有效的腔内修复动脉瘤中保留髂内动脉的方法。
腔内治疗动脉瘤已被临床上广为接受，对于髂动脉瘤尤其是累及髂内动脉的动脉瘤既往均采取先栓塞髂内动脉后植入覆膜支架的方法。但文献报道即使栓塞单侧髂内动脉后也有出现臀肌缺血、男性性功能障碍、肠缺血、腰骶神经丛病变、膀胱或直肠括约肌功能障碍等并发症的风险，而同时栓塞双侧髂内动脉上述风险增加[1,2,3]。随着腔内技术的发展，重建髂内动脉的需求逐渐增多，凡是累及髂内动脉的动脉瘤，有盆腔缺血风险者，有重建条件时，均可考虑重建髂内动脉。我院在年12月至年1月对5例累及髂总动脉的动脉瘤患者进行了改良髂动脉分支支架系统腔内治疗，现总结报道如下。
临床资料
一、一般资料
5例患者，全部为男性，年龄57～73岁，平均(62.4±4.5)岁。所有病例术前均完善CT血管造影(CTA)检查，5例患者中3例为肾下腹主动脉瘤合并双侧髂总动脉瘤；2例髂总动脉瘤，其中1例为腹主动脉瘤腔内隔绝(endovascularaneurysmrepair，EVAR)术后髂总动脉扩张成瘤。合并高血压2例，糖尿病2例，冠心病2例，房性早搏1例，脑梗死1例。3例肾下腹主动脉瘤合并双侧髂总动脉瘤患者均经测量后选择一侧髂内动脉重建，对侧髂内动脉弹簧圈栓塞覆膜支架覆盖。
二、治疗方法
1．入路：
髂动脉分支支架主体均经股动脉入路释放，其中4例腹股沟切开，1例股动脉预置缝合器(ProGlide，美国雅培公司)穿刺操作。所有髂内动脉支架均经肱动脉入路置入。
2．支架准备(表1)：
表1·5例动脉瘤患者临床资料及应用支架情况
5例均术前通过CTA测量髂总动脉直径与长度，并测量髂外动脉及髂内动脉直径，术中造影再次明确。选择适当的髂动脉延长支支架，近远端保留足够锚定区后，选择合适位置开直径约8mm窗(窗口使用滑线缝合标志物并加强固定)，端侧吻合直径6mm(吻合口剪成斜面与8mm窗吻合)、长度15～20mm薄壁ePTFE人造血管(巴德公司，美国)作为髂内分支，1例患者因髂动脉分叉处直径15mm，考虑到人造血管缝合于支架外后无法充分张开，我们将人造血管缝合于髂动脉延长支支架(16-10-，美敦力公司)内，最后于人造血管内预制导丝并将分支支架系统收入20F输送鞘内(微创公司，中国)(图1)。髂内动脉植入支架均为Viabahn(戈尔公司，美国)或Fluency(巴德公司，美国)覆膜支架。
图1
改良分支支架系统1A：外分支支架示意图；1B：内分支支架示意图；1C：分支内穿过预置导丝，再把支架和导丝一起装入20F输送器内
3．操作步骤(图2)：
图2
髂总动脉瘤的改良分支支架置入过程2A：刻度导管造影明确病变；2B：送入髂动脉分支支架，不完全释放，箭头为预置导丝；2C：导丝引导长鞘选入髂内动脉，球囊预扩张，箭头为金属标志物；2D：髂内动脉置入覆膜支架后造影
(1)切开游离肱动脉入路，将导管经股动脉导出。(2)经股动脉入路超硬导丝引导髂动脉分支支架系统至髂总动脉预定位置，同时经导管将预置导丝经肱动脉引出。(3)透视下调整支架，将人造血管分支对准髂内动脉开口后释放分支支架。(4)经预置导丝引导长鞘(8F)至髂内动脉开口处，导丝引导导管选入髂内动脉。(5)交换导丝引导球囊(6mm×60mm)预扩张后置入覆膜支架，球囊后扩张使支架充分贴附。(6)3例腹主动脉瘤需要先使用弹簧圈栓塞重建对侧的髂内动脉，并于分支支架完成后常规进一步行腹主动脉瘤腔内隔绝术(图3)。
图3
腹主动脉、双髂总动脉瘤患者，改良分支支架保留一侧髂内动脉，对侧髂内动脉弹簧圈栓塞3A：术前CTA；3B：术后CTA
三、术后结果及随访
所有病例均成功完成操作，术后造影显示髂总、髂内、髂外动脉均通畅良好，动脉瘤封堵完全，无内漏。无围手术期死亡及并发症。术后予以终生阿司匹林抗血小板治疗，术后1年内每3个月，1年以上每6个月定期随访症状体征、并复查CTA了解动脉瘤和髂内动脉情况。随访21～33个月，平均随访27.6个月，术后仅1例出现栓塞侧臀肌缺血表现，重建侧无症状，予以抗血小板、扩血管治疗及功能锻炼后患者症状缓解。复查CTA均未见内漏，动脉瘤无增大，髂内动脉分支支架通畅率%。
讨论
既往累及髂内动脉的髂总动脉瘤通常采取栓塞患侧甚至同时栓塞双侧髂内动脉后覆膜支架延至髂外动脉[4]。栓塞髂内动脉后出现相应并发症的文献报道越来越多，臀肌缺血发生率达30%[3]。
目前已有很多保留或重建髂内动脉的方法[5,6,7,8]，包括外科手术重建髂内动脉、喇叭腿支架、三明治技术、主髂单支＋股-股动脉转流术及髂外动脉-髂内动脉支架等方法，可保留髂内动脉血供，但均存在一定的问题。年髂动脉分支系统(iliacbrancheddevise,IBD)应用于临床，解剖学重建髂内动脉，文献报道取得了良好的临床效果及预后[9,10,11,12]。
目前国内没有成品的IBD产品，临床应用有限，本中心采用现有的产品改良成分支支架系统重建髂内动脉取得了良好的效果。总结本中心改良分支支架系统重点需要注意以下几点：
1．选择合适患者：
并不是所有髂动脉瘤患者均适用于分支支架系统，髂总动脉长度、髂动脉分叉处直径、髂内动脉直径、髂动脉是否扭曲、近端是否有足够锚定区均是决定患者能否行髂动脉分支支架并取得良好效果的因素。国外文献报道行IBD要求髂总动脉直径30mm，长度50mm，髂动脉分叉处直径15mm[11]，说明使用IBD需要髂总动脉有足够的空间和解剖条件。本中心术前均精确测量CTA，明确患者髂总动脉直径、髂外动脉直径、髂内动脉直径及髂总动脉长度。根据每个患者具体情况选择合适髂动脉延长支支架、人造血管及髂内动脉支架(表1)。本组中1例患者因考虑到患者髂总动脉空间不够(直径小)，外部分支的IBD存在打开不充分或受压导致失败的风险，因此于延长支支架内缝合人造血管，组成内置IBD，同样达到了满意的效果(图1A)。
2．支架准备：
体外释放延长支支架，选择合适位置开窗，开口位置应考虑髂动脉近远端锚定区是否充分，尤其是合并腹主动脉瘤行EVAR患者更应考虑与近端支架重叠问题；开窗处缝合人造血管，考虑到髂内动脉支架与人造血管需要充分重叠，我们采用直径6mm人造血管，长度15～20mm；于人造血管近远端缝合金属标志物方便介入选择髂内动脉，本组中3例于人造血管近端缝合1圈0.″导丝头端作为标志物，远端均缝合金属标志物(图1A、图2C)；于人造血管内预置交换导丝，将分支支架收入20F输送鞘中。根据近端支架选择的不同，本组中我们尝试使用了相应的不同品牌的三款延长支支架，均可顺利收入20F输送鞘中(表1)。
3．建立髂内动脉通路：
本组5例均经肱动脉将90cm长鞘经导丝导引送入分支支架内，再使用导管选入髂内动脉建立髂内动脉通路。前2例我们曾尝试经对侧股动脉建立髂内动脉通路，均因长鞘及支架无法送入髂内动脉而放弃，后经肱动脉送入长鞘，选择进入髂内分支稍有难度，由于标记清晰，最终成功。后3例均采用预置导丝，直接引导肱动脉长鞘进入支架髂内分支，节约了时间。本组经验，经肱动脉入路建立髂内动脉通路虽路程较长，但整体操作难度小。
4．髂内动脉支架选择：
本组5例置入7枚覆膜支架(Viabahn及Fluency)。2例置入支架后造影发现内漏，再置入第二枚覆膜支架。分析原因1例释放支架时支架向远端移位，导致支架与人造血管重叠偏少(预留2cm重叠区，仅重叠不到1.5cm)；另1例为支架远端直径偏小，和髂内动脉近端贴合不紧密，延长第二枚更大的支架解决了内漏。术前精确测量，根据髂内动脉锚定区直径选择合适直径(放大10%～20%)及长度(覆盖分支人工血管分支段和髂内足够的锚定区)的支架可避免内漏的发生。
综上所述，虽然此种改良IBD要求术者具有一定的对动脉瘤的认识及介入操作技术，但在目前国内条件下，此种改良分支支架系统治疗髂总动脉瘤依然是一种安全、有效的选择。
参考文献
[1]
EngelkeC,ElfordJ,MorganRA,etal.Internaliliacarteryembolizationwithbilateralocclusionbeforeendovascularaortoiliacaneurysmrepair-clinicalout新疆治疗白癜风医院北京中科医院骗人
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