作者：陈忠、杨耀国
单位：首都医科医院血管外科
随着腔内技术的不断发展，胸主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)自年第一次被报道以来，已逐渐成为治疗胸主动脉病变不可或缺的手段。目前大部分腔内耗材都要求TEVAR近端锚定区长度至少在15mm，临床上常常通过覆盖主动脉弓的分支动脉来达到延长锚定区的目的，其中左锁骨下动脉是最常被累及的分支。有研究显示，大于40％的TEVAR累及主动脉弓锚定区0～2区，但血流的减少同时带来了不少风险。Rizvi等的一项Meta分析发现TEVAR封堵左锁骨下动脉造成6%的上肢缺血、4%的脊髓缺血、2%的椎基底动脉缺血/局部缺血，2%的前循环脑梗死以及6%的死亡率。年，美国血管外科学会发布指南推荐当需要封堵左锁骨下动脉时，建议进行左锁骨下动脉血运重建。因为指南较低的推荐级别(2c级)加上近年争论的声音此起彼伏，不得不让我们重新思考，封堵锁骨下动脉及重建锁骨下动脉的策略到底应该何去何从?
主动脉锚定区按照国际惯例可分为Zone0~Zone4五个区，其中Z2区为封堵左锁骨下动脉但未覆盖左颈动脉锚定区。当左锁骨下动脉以远锚定区长度小于15mm时，需要选择部分或全部覆盖左锁骨下动脉以达到合适的锚定长度。Naguib等研究发现，主动脉夹层TEVAR术后，随着时间的延长主动脉长度也相应增加．由术前的.6mm到术后l2个月时延长至.4mm（P0.），因此当锚定区域不够长时会明显增加支架移位风险，从而造成手术失败。覆盖z2区后能够有效的延长锚定区．Ma等研究发现．近端覆盖左锁骨下动脉后，锚定区长度能够延长至28.9+3.5mm。
1.覆盖左锁骨下动脉的并发症
1.1颅内缺血
左锁骨下动脉封堵后可发生左侧椎动脉窃血．引起颅内供血的减少，但TEVAR术后引起脑梗死的具体原因一直无定论。最近，Waterford等对44篇相关文献例患者的数据进行系统评价发现，左锁骨下动脉覆盖后脑梗死发生率为7.4%，较z3、z4锚定区的TEVAR患者4.0%的发生率明显要高，差异有明显统计学意义，其中后循环梗塞约占脑梗死的26.2%。年Patterson对5个数据中心例美敦力支架TEVAR术后患者的数据分析发现，脑梗死发生率为4.8%，其中未覆盖左锁骨下动脉患者脑梗死发生率为2.2%．单纯覆盖患者为9.1%，而覆盖前行锁骨下动脉血运重建患者为5.1%（P0.）。该研究同时提示单纯覆盖是脑梗死发生的独立危险因素(OR=3.5，95%置信区间1.7~7.1)，特别是在后循环脑梗死发生率上(OR=11.7，95%置信区间2.5～54.6)。
1.2上肢缺血
在最开始，闭塞的左锁骨下动脉将导致无症状的左臂血液减少，继而患者出现上肢发凉．那些左椎动脉优势地位的患者出现运动性障碍，最终出现静息痛。TEVAR覆盖左锁骨下动脉对左上肢的影响一直存在争议．Klocker等研究认为TEVAR封堵左锁骨下动脉并未对患者上肢功能及生活质量评分产生过多的影响，左锁骨下动脉覆盖后MCS评分(MentalComponentSummaryScore)、PCS评分(PhysicalComponentSummarySeore)、DASH评分(DisabilitiesoftheArm，Shoulder，andHandScore)分别为41.06±10.3、49.96±11.8、26.66±27.8，与非覆盖组无明显统计学差异。而Contrella对98例覆盖左锁骨下动脉的TEVAR术后患者随访发现．未血运重建组患者左上肢的缺血症状发生率高达39％．而血运重建组患者则仅为5%(P0.0)。Zhang等的研究也印证了同样的结果，左锁骨下动脉封堵后左上肢缺血患者高达46.2%(P0.)。
1.3内漏
覆盖左锁骨下动脉可能导致Ⅱ型内漏，这主要是依赖于解剖与技术层面因素，同时也和支架与锁骨下动脉开口的位置、近端锚定区长度、支架oversize的大小以及左锁骨下动脉是否重建相关。Kotelis等研究发现TEVAR早期Ia型内漏为12%，随之而来的再干预率为86%；统计分析显示，左锁骨下动脉封堵(p=0.)及锚定区的锥度(5.9VS2.6mm，P=0．)与Ia型内漏的发生明显相关。Takeshi等在一项纳入例TEVAR封堵锁骨下动脉的患者的多元分析中发现，高达14%的患者出现早期内漏。统计学分析发现该并发症与合并慢性阻塞性肺疾病(P=0.)、术前瘤体直径(P=0.)及近端支架直径(P=0.)相关。
1.4脊髓缺血
脊髓缺血是另一个左锁骨下动脉急性闭塞潜在的并发症，与脊髓前动脉相关。脊髓前动脉提供脊髓的供血，同时脊髓接受椎动脉分支和肋问及腰动脉分支供血。Contrella等一项纳入例患者的回顾性研究发现，覆盖与不覆盖左锁骨下动脉脊髓缺血发生率为l%及2%，差异无统计学意义。Maldonado等的例回顾性研究也提示，覆盖与不覆盖左锁骨下动脉对脊髓缺血的发生并无明显差异(6.3%vs6.1%，P=0.87)。Patterson等对5个数据中心、例患者数据随访也得到类似结果。这些研究表明，脊髓缺血的出现可能与封堵左锁骨下动脉并无确切的相关性，但6%左右的发生率不得不让我们予以更多的重视。EUROSTAR对例患者的研究报道了2.5%的脊髓缺血发生率．同时发现封堵左锁骨下动脉未血运重建是脊髓缺血发生独立的危险因素(OR=3.9，95％可信区间1.17~13.3)，与此同时，该实验中发现支架长度也增加了该并发症发生的风险(OR=3.49，95％可信区间1.04~l1.7)。Martin等的一项寻找脊髓缺血原因的研究中发现，症状性脊髓缺血与单纯广泛覆盖胸肋间动脉无明显相关性，而是与同时封堵至少2根提供脊髓血运的主要血管高度相关，特别是合并长时间的术中低血压时更是如此。这项研究结果进一步强调TEVAR术中保存左锁骨下动脉血运的必要性。
2.重建左锁骨下动脉供血的方法
2.1转流手术
颈-锁动脉转流术及锁-颈动脉转位术一直都是重建左锁骨下动脉血运的重要方法。早在年Cina等就对例患者进行系统评价，发现颈-锁动脉转流术及锁-颈动脉转位术其通畅率分别为84%及98%(P0.0)，症状改善率分别为88%及99%。年，Kimberly等对80例封堵左锁骨下动脉TEVAR手术患者研究发现，未行左锁骨下动脉重建患者脑梗死及上肢缺血风险明显增高，而行血运重建患者中颈-锁动脉转流术及锁-颈动脉转位术两者间无明显差异。
2.2烟囱技术
烟囱技术作为保留左锁骨下动脉血流的预防性措施一直在TEVAR术中应用。Hogendoom等报道了94例患者个烟囱支架的Meta分析，其中左锁骨下动脉烟囱33个，平均随访11个月，所有支架均通畅，技术成功率98%。内漏发生率18%，其中Ia型为6.4%，围手术期死亡率为3.2%，证明锁骨下烟囱技术是重建左锁骨下动脉的可靠方法。但其较高的内漏发生率及较小的应用范围亦为其进一步发展产生了阻碍，对于锚定区过小的病例行左锁骨下动脉烟囱将明显增加内漏发生率。
2.3开窗和分支支架
开窗支架作为一种成熟技术在EVAR手术中应用广泛，但其在TEVAR术中却鲜有大宗文献的报道。年Murphy等首次文献报道激光辅助原位开窗术保留左锁骨下动脉血供TEVAR治疗主动脉外伤的年轻病例，治疗效果良好。Iwakoshi等对3个中心32例患者置人标准化的开窗支架，技术成功率91%，3年存活率97%。3年再干预率16%，3年分支通畅率达97%：研究证明标准化的开窗支架是重建左锁骨下动脉的有效方法。可用于左锁骨下的单分支支架也是重建锁骨下动脉的一种重要方法，可用于破口与左锁骨下动脉距离15mm胸主动脉夹层，并具有内漏率低、侧支通畅性好等优势。
3.重建锁骨下动脉的时机
3.1常规预防性重建左锁骨下动脉
预防性重建左锁骨下动脉是指先期或者同期行其他头臂动脉到左锁骨下动脉的转流再行支架封堵左锁骨下动脉，这种方式的必要性一直存在争议。Waterford等的系统评价显示，封盖左锁骨下动脉后不做血运重建患者与血运重建患者相比，脑梗死发生率并无明显差异．分别为5.6%与3.1%。而Buth等纳入例患者的EUROSTAR实验却有不同的结论，封堵左锁骨下动脉后不做血运重建患者与血运重建患者相比，脊髓缺血及脑梗发生率明显增高(分别为8.4%和0，P=0.)。年，美国血管外科学会发布指南推荐当左锁骨下动脉需要封堵时，建议进行左锁骨下动脉血运重建，其主要依据的是Rizvi等的一项Meta分析，发现封堵左锁骨下动脉后增加截瘫(OR=2.69，95%可信区间0.75～9.68)及前循环脑梗(OR=2.58，95%可信区间0.82～8.09)风险，同时也明显增加肢体缺血(OR=47.7，95%可信区间9.9～.3)及椎基底动脉缺血(OR=10.8，95%可信区间3.17～36.7)风险，因此建议预防性重建左锁骨下动脉血运。当然，预防性重建血运亦不增加患者并发症的发生率。
3.2无需重建左锁骨下动脉
与预防性重建血运相比，很多研究发现重建与否都并不影响TEVAR手术的预后及并发症发生率，因此没有必要进行重建血运：甚至有学者认为，重建血运的手术本身就增加患者并发症发生的风险。McBride等在纳入82例患者的研究中发现TEVAR封堵左锁骨下动脉患者并未出现精神及身体上的损害．同时也不增加上肢缺血症状加重的远期风险。Takeshi等的研究发现TEVAR封堵左锁骨下动脉的中远期结果是可接受的．对于z2区的TEVAR手术来说预防性血运重建是不必要的：Wojciechowski等纳人例患者的回顾性研究也等到相似的结论。与既往观点不一样的是，Maldonado等的研究不仅认为左锁骨下动脉的封堵不增加脑血管并发症．甚至在亚组分析中还发现对于女性患者来说，重建左锁骨下动脉血运反而增加发生脑血管意外的风险(A组：男性5.6%,女性8.4%,P=0.16；B组：男性6.6%,女性5.3%,P=0.90；C组：男性2.8%,女性11.9%,P=0.03)。
3.3延期重建左锁骨下动脉
与此同时．一种相对更中立的态度引起学术上的
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