ElizabethL.Norton,etal.DissectionofArchBranchesAloneanIndicationforAggressiveArchManagementinTypeADissection?.TheAnnalsofThoracicSurgery
摘要背景：在急性A型主动脉夹层(ATAAD)中，主动脉夹层延伸至弓分支是否应作为弓及其分支置换术的指征一直存在争议。
方法：年至年4月，例ATAAD患者接受开放修补术，例已知无名和(或)左颈总动脉夹层，无灌注不良综合征。分组包括：A:无弓形手术(n=1)/半弓置换(n=)，B:1/2/3区弓形置换(n=80)。
结果：中位年龄为58岁。除半弓组冠状动脉病变较多(22%比3%，p=0.)外，两组间术前合并症相似。两组患者都接受了相似的主动脉根部手术和其他同期手术，体外循环和主动脉阻断时间相当。1/2/3区组低温停循环时间较长，顺行脑灌注较多(P均0.05)。半弓组和1/2/3区弓形组的围手术期和中期结果相似，包括30天死亡率(7%比5%)、TIA和卒中发生率、主动脉远端病变再手术发生率(平均随访时间3.5年)和5年生存率(79%[95%CI：69%，87%]比85%[95%CI：71%，93%])。然而，半弓组的累积再手术率有增加的趋势(8年：23%对9%，p=0.33)。结论：在ATAAD中，仅分支受累不能作为常规1/2/3区弓置换的适应证，但可以考虑在选择的患者中进行1/2/3区弓置换以防止再次手术。
讨论在这项研究中，我们比较了ATAAD患者使用半弓或1/2/3区弓替换被夹层累及的分支的ATAAD患者的围手术期和中期结果。半弓和1/2/3区弓置换的围术期结局相似，包括卒中和手术死亡率、随访期间的卒中和中期存活率。然而，半弓组因主动脉弓和主动脉远端病变而再次手术的累积发生率有升高的趋势。
ATAAD的治疗目标是治疗或预防近端主动脉破裂，解决内脏灌注不良，治疗急性主动脉瓣关闭不全和由此引起的急性心力衰竭。在没有MPS（灌注不良综合征）的急诊情况下，主动脉分支夹层血管置换不是也不可能是目标。只要内脏或四肢没有明显的血流灌注不良(MPS)，我们就不考虑置换被夹层累及的腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉和髂动脉。这一原理也适用于主动脉弓分支。我们的研究表明，当未修复或替换夹层累及的弓部分支血管时，半弓和1/2/3区弓置换术后卒中或围手术期死亡率无显著差异(表4)。多变量分析(Logistic模型)显示半弓置换不是术后卒中或死亡率的重要危险因素，OR值分别为1.09和1.4。在随访期间，半弓组的神经系统并发症(表4)和中期存活率(图3)再次与1/2/3区组相似。多变量分析(Cox模型)显示，半弓不是总死亡率或再手术累积发生率的重要危险因素。Charlton及其同事的一项研究还发现，与没有颈动脉夹层的ATAAD患者相比，未经治疗的颈动脉夹层ATAAD患者在最初事件发生后再次中风或需要颈动脉血运重建的风险同样低，随访期间中期存活率相等。Trivedi和他的同事提倡积极的全弓置换术用于颈动脉夹层，即使没有灌注不良综合征也能改善ATAAD患者的神经并发症。然而，他们承认，更好的神经预后可能是由于一种成体系的管理，而不是仅仅是积极地置换被累及的弓分支血管；全弓患者的住院(14%比6.6%)、30天(14%比8.4%)和一年(23%比14%)的死亡率几乎是半弓患者的两倍，所有的术中死亡率都发生在全弓组。Trivedi研究(4%)和我们的研究(10%)术后卒中的差异很可能是由于患者群体的不同，因为我们只包括有弓部分支夹层的ATAAD患者。如果包括有或没有弓分支血管夹层的患者，在我们之前的研究中，卒中发生率约为4%。综上所述，基于我们的研究结果，对于单纯的主动脉弓分支受累而没有出现MPS(即卒中或上肢功能障碍)，我们不推荐常规的1/2/3区弓置换术。
单纯主动脉弓分支受累，应在何时考虑1区、2区、3区主动脉弓置换术？我们的结果显示，半弓置换的远端主动脉病变的再手术率(表4)高于1/2/3区弓组(3.9%/年比2.2%/年)，包括主动脉弓残留和胸主动脉或胸腹主动脉病变(3.9%/年比2.2%/年)。即使把死亡作为竞争因素的再手术累积发生率(8年：23.2%比9.4%)(图4)也高，但并不显著。这些数据表明，当主动脉夹层延伸至弓支血管时，在半弓置换中保留弓部可能会增加再次手术的风险。夹层延伸至弓分支血管可能是主动脉病变/血管病变加重的征兆，而不是再次手术的原因。因此，当我们有年轻的ATAAD患者，血流动力学稳定，没有灌注不良综合征，并且外科医生有广泛的弓部置换经验时，为了防止主动脉远端病变的再次手术，我们应该考虑更积极的弓部及其分支血管置换术。如果ATAAD患者已经有近端降胸主动脉瘤，要计划将来通过开放或TEVAR入路行胸降主动脉瘤修复术，我们可以考虑用传统的或冷冻的象鼻进行全弓置换，前提是患者情况稳定，且外科医生经验丰富。
我们的研究受到单中心和回顾性经验的限制。由于随访没有%完成，两组再手术的发生率都可能被低估。跟踪时间还比较短，样本量也比较小。再手术累积发生率的差异在样本较大和随访时间较长的情况下可能会显示为差异显著，因为半弓组的累积发生率较高。不同的主动脉外科医生进行手术也是一个异质性因素。
编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery
