KonstantinosSpanos,etal.ManagementofAscendingAortaandAorticArch:SimilaritiesandDifferencesAmongCardiovascularGuidelines.JournalofEndovascularTherapy
摘要背景:心血管专家对升主动脉和主动脉弓疾病的诊断和治疗越来越感兴趣。血管内手术的创新和开放手术的发展扩大了以前被认为不适合手术的患者的治疗适应症。该文献系统综述的目的是介绍和分析当前心血管指南中关于升主动脉和主动脉弓疾病的重叠和差异以及证据评估。方法:从年1月至年12月，使用MEDLINE、EMBASE和Cochrane对照试验中央注册数据库检索英文医学文献。对所选指南的推荐条目进行了分析，包括从最重要的升主动脉和主动脉弓疾病的定义和诊断(影像学和生物标志物)以及治疗适应症到管理(包括外科技术)的问题。结果:最初的搜索确定了篇文章。排除重复或不适当的文章后，最终分析包括年至年间发表的5篇来自多学科心血管学会的文章。大多数指南中缺乏非甲非乙（非A非B）主动脉夹层的定义。对于升主动脉直径作为指征的推荐等级和证据水平存在分歧。主动脉疾病的治疗适应证在特定情况下可能是个体化的，而生长速度也可能影响决策。除1个协会外，血管内技术的作用在目前的指南中尚未确定。主动脉弓疾病管理的支持证据水平仍然有限。结论:在心血管学会目前的建议中，尽管引入了血管内技术，升主动脉和主动脉弓仍然是开放手术的领域。被纳入的协会的建议大多基于专家意见，血管内技术的作用仅在一个协会中得到强调。指南之间明显的时间异质性和证据水平的不一致性也应该得到承认。需要更多的数据来为升主动脉和主动脉弓疾病提供更可靠的建议。本文截取部分比较以飨读者：升主动脉瘤和主动脉弓动脉瘤修复的适应证
最大主动脉直径仍然是升主动脉瘤和弓动脉瘤治疗指征的最相关因素(表3)。大多数协会提出的升主动脉瘤直径阈值为55mm。JCS建议提出升主动脉直径的阈值为60mm。然而，关于证据的类别和水平存在显著的冲突，因为在JCS和AHA中，该建议具有I/C，而在STS中，I/B和ESC，是IIa/B级。在ESVS/EACTS和ESC中，主动脉弓动脉瘤修复的直径阈值为55毫米(分别为IIa/B和IIa/C)。
动脉瘤的生长速度也可以作为修复的指征(表3)。各协会推荐升主动脉的增长率，有很大的差距。最高的增长率由JCS提出，每6个月5毫米，最低的增长率由ESC指南提出，每年3毫米(分别为I/C和参考文本)。
除了直径，其他因素也包括在升主动脉和主动脉弓修复的适应症中。在ESC和ACC/AHA指南中，体表面积因其对动脉瘤破裂率的影响而被认为是一个可供选择的决策因素。在另一项分析中，高度是评估升主动脉瘤患者死亡率、夹层和破裂风险的一个更重要的积极预测因素。就解剖因素而言，升主动脉瘤超过毫米的伸长与更高的并发症发生率相关，而长度和直径的组成是指示升主动脉瘤的更有力的因素。
A型壁内血肿的适应证A型壁内血肿(IMH)是急性主动脉综合征的一部分，如果不治疗，会危及生命。一系列因素被认为是IMH并发症的指征，例如尽管进行了药物治疗仍持续和复发的疼痛、无效的血压控制、主动脉直径或直径增大50mm、进行性壁厚11mm、相关的溃疡样突出和终末器官缺血。AHA和STS建议采用紧急手术干预(分别为IIa/C和IIa/B)治疗急性A型IMH是合理的，而ESC有更强的建议（紧急手术，IC）。然而，最近的研究强调了保守治疗对A型IMH的作用。最近的现有数据鼓励“等待和观察策略”可能是治疗A型IMH的安全方法，尤其是在没有上述不良预后因素的情况下。保守治疗在AHA/ACC指南中被提议作为A型穿透性溃疡的一线治疗，在JCS和STS建议中被提议作为IMH的一线治疗——在修复风险高的患者中。
未来的研究发现在AHA/ACC指南中，强调了尽管已知许多情况与主动脉夹层有关，如高血压和老年，但自发性主动脉夹层的原因仍然未知。内膜撕裂之后导致夹层血肿吗？还是血肿破裂导致内膜破口？对夹层发病机制的研究可为预防和治疗提供措施。此外，由于导致胸主动脉疾病遗传倾向的基因已经被确定，需要对这些患者进行临床研究，以确定他们的最佳治疗方法。在ESVS/EACTS共识中，据报道，前述主动脉弓疾病管理的支持证据水平大多为“C”，因为需要主动脉弓手术的患者群体很少。许多中心的病例量较低，且发表的系列病例数量较少，存在异质性。随着理想的标准化监测和随访方案的发展，在急性和慢性主动脉弓疾病患者中选择最佳治疗方案的证据也需要增加。在ESC指南中，强调了关于急性主动脉综合征发生的流行病学数据在欧洲和全球范围内是稀缺的，他们也同意缺乏关于慢性主动脉疾病药物治疗疗效的证据，特别是关于抗高血压药物和他汀类药物。慢性主动脉夹层的最佳干预时机和技术也仍然不清楚。STS指南建议，随着经皮和血管内技术的出现，在描述胸主动脉置换的评估、成功、安全性和长期有效性的方法的术语上存在差距，应更加
