胸腹主动脉瘤通常指胸腹主动脉扩张达正常直径的1.5倍以上。流行病学数据显示，每年每10万人中约有6～10人患胸腹主动脉瘤，平均3.5人会发生破裂。胸腹主动脉瘤涉及胸腹腔，并累及肋间动脉、肾动脉、腹腔干、肠系膜动脉等重要内脏血管。多数医师反映手术难度大、围手术期风险高。针对这一问题，来自中医院的常谦教授就胸腹主动脉瘤这一疾病的治疗方法与循证依据进行了深入的探讨分析。
根据Crawford分型，胸腹主动脉瘤被分为4种类型，其中尤其以Ⅱ型最为广泛。年，Safi提出改良分型，增加第Ⅴ型。开放手术是胸腹主动脉瘤治疗的金标准，其远期安全性与有效性已得到证据证实。在开放手术中，手术技巧和脏器保护策略的进步是安全性的根基，彻底切除病变血管是远期有效性的坚实保障。既往研究显示，当利用腔内治疗和Hybrid技术治疗时，部分分型的病变近期可以获益，但远期疗效仍在评价阶段，这同时也为部分高危且无法耐受开放手术的患者提供了治疗机会。
手术适应症及方式
如果胸腹主动脉瘤扩张速度过快，无论是瘤体直径的绝对值或相对值，医师必须要进行积极干预。
针对胸腹主动脉瘤的外科手术方式主要有以下四种：
1、直接阻断全胸腹主动脉替换：常温阻断时间平均为60min，永久性截瘫率9%。Ⅱ型胸腹主动脉瘤的永久截瘫率高达20%，手术死亡率为13%，其他脏器缺血相关并发症为30%。尽管这一技术目前已退出历史舞台，但其内脏血运重建技巧和肋间动脉重建的概念对后来的治疗产生了深远的影响。
2、深低温停循环全胸腹主动脉替换：主要包括股动脉插管建立体外循环，在心尖或肺动脉放置左心引流，分段重建近端，逐渐恢复近端灌注。Meta分析显示，深低温停循环有更好的脊髓保护效果。
3、左心转流全胸腹主动脉替换：对胸腔脏器选择性灌注，肾动脉间断性低温灌注。这一疗法的主要问题在于并未减少患者的截瘫风险。
4、左心转流＋多系统辅助：要点在于肾冷灌，腹腔温灌，利用药物预防脊髓水肿加上激素冲击进行治疗。
治疗策略（常温非体外自身动脉转流）
1、全程或多发动脉瘤患者，进行分期全主动脉置换。
2、单纯的胸腹主动脉瘤患者，胸腹联合切口行胸腹主动脉瘤手术，术中先建立四分支血管，一分支与左髂动脉端侧吻合，完成主血管近端吻合口后，该分支血管可作为自身动脉转流，提供远端主动脉灌注。
总 结
近十年来，胸腹主动脉瘤开放手术的安全性已越来越高。从循证医学角度来看，开放手术仍然是治疗胸腹主动脉瘤或慢性B型夹层的有效方法。全胸腹主动脉替换术有多种转流体系，脊髓及脏器保护策略，孰优孰劣仍有争议，有待进一步循证研究。此外，Hybrid技术使得部分无法耐受传统手术的患者得到救治，远期结果有待证实，建议谨慎应用于不能耐受传统手术的高危患者。
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