随着动脉瘤腔内修复术（EVAR）应用时间的推移，术后内漏的问题逐渐凸显，其中以Ⅱ型内漏的处理比较有争议。在年9月13～14日，在兰州举行的第七届中国西部血管大会暨第十届甘肃省血管外科会议上，医院血管外科的张学民医师就腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内漏的处理策略作了精彩的演讲。
内漏是腔内修复术特有的常见并发症，是指支架型血管植入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象；其中Ⅱ型内漏来自侧支血管血液的返流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉等。Ⅱ型内漏的发生率约为10%～22%，其中以EVAR术后前6个月最高。Meta分析表明年后发表的文章Ⅱ型内漏有明显提高，这可能与患者意识的提高和诊断设备的更新有关。Ⅱ型内漏的解剖学风险包括持续通畅的IMA、通畅的腰动脉数量、最大的动脉瘤直径，此外高龄也是危险因素之一。Ⅱ型内漏的处理支架后即刻的Ⅱ型内漏中的60%会在随访中自行消失。而延迟内漏（EVAR术后1年发生）会导致动脉瘤扩张。Meta分析表明Ⅱ型内漏延迟破裂的风险很低，约为0.9%。瘤腔扩张的随访仍是重要指标，一般认为当存在内漏同时存在瘤腔增长的情况应当进行干预。目前对Ⅱ型内漏的处理策略包括预防性动脉栓塞(包括肠系膜下动脉、髂内动脉及腰动脉开口处)、经动脉栓塞、经腰透视导引下直接穿刺栓塞、经腔静脉栓塞以及开放手术。开放手术的适应证包括瘤腔增大，内漏持续，方式包括结扎侧支保留覆膜支架、打开瘤腔结扎腰动脉和肠系膜下动脉等。栓塞填充物包括弹簧圈、凝血酶、弹簧圈、明胶海绵等。
病例分享
病例资料（男性，83岁）主诉：间断腰背痛半年。
既往史：4年前，因腹主动脉瘤植入覆膜支架隔绝。
查体：腹膨隆，脐周可触及巨大包块，约12×12cm，触及传导性动脉搏动。
外院造影：右侧髂支远端内漏、左侧髂支脱开。
CTA：EVAR术后腹主动脉瘤较前明显增大，并有内漏形成，双侧髂总动脉内附壁血栓形成，右侧髂总动脉局部较前扩张。
术前诊断：EVAR术后内漏，高血压、冠心病、腰椎间盘突出、轻度贫血、慢性支气管炎。
手术方案：EVAR术后内漏的腔内修复术。首先采用覆膜支架修复左侧髂支脱开的问题；然后使用弹簧圈栓塞髂内动脉-肠系膜下动脉的Ⅱ型内漏；最后通过延长右侧髂动脉支架修复远端的内漏。
术后造影：无内漏。
总结
Ⅱ型内漏常导致EVAR术后的二次干预，自然病程表现良性。对于瘤腔增大病变，栓塞是主要手段，栓塞的主要对象应是供血血管和病灶。对于介入失败和/或低风险的患者可以考虑开放手术。
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