主动脉弓部疾病的腔内修复手术（TEVAR）相较于开放及杂交手术，具有创伤小、风险低、恢复快的优势，已逐渐成为主动脉弓部疾病的首选治疗方案。在众多针对累及主动脉弓部疾病的腔内修复方式中，分支支架的理念尤其符合主动脉弓部解剖结构的修复，有其本质上的优势。近年来，业界关于分支支架的研发和临床研究也有了诸多进展，Castor?分支型主动脉覆膜支架及输送系统（以下简称“Castor?分支型支架”）是其中佼佼者之一。近日，上海医院心外科王哲主任及其团队运用Castor?分支型覆膜支架治疗胸主动脉瘤一例，手术圆满成功。在此，分享此次手术的详细过程，望与诸君共勉。
病例分享病例分享（男性，82岁）主诉：无明显诱因下反复出现胸闷及心悸症状。
既往史：高血压病史，因冠心病和急性心肌梗死，分别于年及年进行冠脉支架植入手术，年因房室传导阻滞进行起搏器植入术。
诊断结果：年1月经胸主动脉CTA检查发现，主动脉弓部瘤样凸起，瘤体大小16*35mm，并伴有附壁血栓形成；年4月复查发现，主动脉弓左侧瘤样凸起，最大管径46mm。为求进一步手术治疗，拟“主动脉弓动脉瘤”收入院。
CTA三维重建：主动脉弓左侧瘤样凸起，最大管径46mm（图1）。
图1.CTA三维重建手术方案分析1、再次进行CTA检查发现，主动脉弓上形成动脉瘤，瘤体最大直径47.8mm，并伴有附壁血栓。瘤体短期内持续扩张，需尽快进行手术治疗。传统开放手术时间长，手术风险较大，术后有较高的并发症风险，且患者年龄较大，术后恢复时间较长，故决定采用创伤较小的介入手术治疗。
2、因瘤体位于主动脉弓位置，并累及左锁骨下动脉，临近左颈总动脉，在此处通过介入手术放置支架，为保障充足的锚定区，需要将支架近端锚定在头臂干-左颈总动脉之间，此时将会覆盖左颈总动脉及左锁骨下动脉，需要考虑重建弓上分支血管。
3、计划选用Castor?分支型覆膜支架，并联合体外开窗技术：
（1）Castor?分支型覆膜支架具有主体与分支一体化结构，符合弓部的解剖形态，计划将主体支架近端锚定在头臂干动脉后缘，以延长锚定区，减少内漏风险，保证隔绝效果，同时分支支架可直接重建左颈总动脉；
（2）对于左锁骨下动脉，计划联合体外开窗技术，在支架适当位置开窗，重建左锁骨下动脉。
（3）Castor?分支型覆膜支架近端无裸段设计，降低对血管壁的刺激，且采用三重小波段结构，紧贴血管壁，确保密封性，降低I型内漏的发生率。
手术过程术前评估：术前对患者病变部位进行详细的数据评估，评估数据如下表。拟定为患者选取规格为主体近端直径为38mm，锥度6mm，分支远端直径8mm，分支后移长度为10mm的Castor?分支型覆膜支架（C-）。
表1.患者病变部位详细数据图2.LCCA-LSA间距为13mm手术过程（一）：患者全身麻醉后，术前造影确认瘤体位置与术前检查一致。
手术过程（二）：打开支架，行体外开窗术：后撤部分外管和软鞘，露出部分支架；解开部分绑缚线圈，放出部分支架；根据术前测量结果，将分支支架作为左颈总动脉开口的相对位置，据此标记左锁骨下动脉的开口位置；使用刀片破开覆膜，进行开窗；将支架原样退回软鞘和外管中，完成安装。
手术过程（三）：经颈动脉和股动脉引入导丝导管，建立分支导丝通路；从股动脉导入输送系统和分支导丝，将输送系统上推至降主动脉，助手配合牵拉分支导丝，使分支支架进入左颈总动脉。
手术过程（四）：快速释放主体支架，并牵拉分支导丝释放分支支架。
手术过程（五）：术后造影显示支架无内漏，三重小波段密封性能好，未发生支架移位和内漏，主动脉瘤被有效隔绝，左颈总动脉和左锁骨下动脉血液流畅，手术圆满成功。
术后体会在此病例中，由于患者瘤体的所在位置，在放置支架封堵瘤体的同时，需要重建左颈总动脉和左锁骨下动脉。Castor?分支型覆膜支架可以联合其他技术如“旁路”、“开窗”、和“烟囱”等来实现重建弓上多根分支血管的重建。其中使用“体外开窗”，可依据分支血管相对位置，以分支支架为基准，精准定位开窗位置，同时术中无需多次旋转调整角度，能降低手术难度，降低术中定位不准的手术风险。
专家介绍
王哲
上海交通大医院心外科
主任医师
中国医师协会心血管外科医师分会大血管学术委员会委员
上海市医学会心脏大血管外科专科分会委员
科室介绍
上海医院心外科具有悠久和辉煌的历史。科室成立于上世纪五十年代，是解放后新中国建立的第一批心外科之一，也是当时少数能开展体外循环心内直视手术的单位之一。国内著名的老一辈心外科专家有叶椿秀教授、张世泽教授等。叶椿秀教授是我国体外循环和辅助循环领域的创始人之一，张世泽教授则在医院成功完成了亚洲第一例同种异体心脏移植。科室在保持传统领域技术优势的同时，不断创新和发展，形成了以冠心病外科、微创及机器人心脏外科、杂交技术、心脏瓣膜外科、主动脉外科、心力衰竭外科治疗和擅长疑难危重心脏病手术治疗为特色的心外科学科，无论在手术技术还是在学术水平方面，均在国内处领先地位，已成为国内著名的心外科中心之一。
心外科技术力量雄厚，设备先进。由国内著名的心脏外科专家赵强教授担任科主任，分冠心病、瓣膜病、大血管、微创及先心病、心力衰竭6个亚专业组，有教授、主任医师4名，副主任医师6名，主治医师7名，住院医师13名，监护室医师5名，体外循环灌注师4名，护士名。具有博士学位30余人，硕士学位8人。多名医生担任国际、国内学术机构委员，其中美国胸外科医师协会委员2人，国际微创心脏协会委员1人，亚太区心脏瓣膜修补协会常委1人，中国医师协会心血管外科分会常委1人，医师协会冠心病分会主委1人、委员3人，中华医学会胸心血管外科青年委员1人，上海市胸心外科理事2人。上海市优秀学科带头人1人，领军人才1人。科室拥有独立心外科手术室，配备目前最先进的达芬奇手术机器人、麻醉机、体外循环机、体外膜肺机、心脏超声、冠状动脉血流量仪等仪器和设备。独立的心外科监护室有25张床位，为国内少数拥有空气净化的监护室之一，拥有呼吸机、监护仪、连续心排量仪、主动脉内球囊反搏、血透机等重症监护和治疗设备，为心脏病患者术后恢复提供安全保障。有二个普通病区90张床位，每位病人均配备心电遥测装置，病房环境舒适优美。
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往期回顾
聚焦弓部重建
刘一：运用Castor分支型覆膜支架联合原位开窗技术重建弓上双分支
聚焦弓部重建｜1例迷走右锁骨下动脉Ⅲ型夹层治疗经验病例分析
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