欧洲麻醉学会（ESA）发布了欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南，其全文包含12个部分，针对各种类型手术或患者，以及重要的治疗手段（见下图）。医院麻醉科公众平台对其内容进行了编译，近日陆续推出。每天拿出10分钟学习一下吧！
今天推出的内容是执行概要，我们将全部执行概要分成了两部分，今天推出第一部分。
GRADE证据分级及推荐强度
肥胖患者手术减肥手术肥胖患者进行腹腔镜下减肥手术发生静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的风险低于开腹减肥手术。
VTE发生风险较低的肥胖患者，建议在减肥手术术中及术后仅使用抗凝剂或间歇充气加压装置（IPC）(Grade2C)。
VTE发生风险高的肥胖患者（年龄55岁、BMI55kg?m-2、VTE病史、静脉疾病、睡眠呼吸暂停、高凝状态及肺动脉高压），建议在减肥手术术中和术后使用抗凝剂及IPC预防VTE发生(Grade1C)。
与低剂量普通肝素(LDUH)相比，更推荐使用低分子肝素(LMWH)(Grade1C)。
VTE低危肥胖患者，LMWH的使用剂量（每12小时到anti-XaIU皮下注射）应根据BMI决定(Grade2B)。
VTE高危肥胖患者，建议使用高剂量的LMWH（每12小时到anti-XaIU皮下注射）(Grade2B)。
VTE高危患者的血栓预防治疗时间应延长至出院后10到15天（Grade1C）。
非减肥手术BMI大于40kg?m-2且具有VTE预防治疗指征的患者行非减肥手术，建议采用较高预防剂量的LMWH（每12小时到anti-XaIU皮下注射）(Grade2C)。
其他方面请参考“肥胖患者行减肥手术的VTE预防策略”。
妊娠期及产后手术妊娠期非产科手术妊娠期或产后患者术后如需卧床时，建议术后行血栓预防治疗直至患者恢复下床活动(Grade1C)。
妊娠期及产后患者如发生围术期感染，则应进行抗血栓预防治疗(Grade2C)。
剖腹产术剖腹产手术患者建议术后常规进行血栓预防治疗，行择期手术的低风险患者除外(Grade1C)，但是对此类患者尚无统一的界定标准。
高危患者行剖腹产手术后至少要进行6周以上的血栓预防治疗，其他患者至少要进行7天治疗(Grade1C)。
老年患者手术年龄70岁是发生术后VTE的危险因素（GradeB）。
对于老年患者，应尽量识别可能增加VTE风险的相关合并症（如充血性心力衰竭、肺循环疾病、肾衰竭、淋巴瘤、转移癌、肥胖症、关节炎及绝经后雌激素治疗），并尽可能纠正存在的相关合并症（如贫血、凝血障碍等）（Grade2C）。
不推荐老年及体弱患者行双侧膝关节置换术（Grade2C）。
老年患者使用VTE预防药物的时机和剂量与其他人群相同（Grade2C）。
合并肾衰的老年患者，建议使用普通肝素（UFH）或根据体重对低分子肝素（LMWH）的剂量进行调整。
老年患者术后VTE预防治疗处方制定应小心仔细，并鼓励患者早期活动（Grade1C）。
日间手术及快速通道手术所有行门诊手术/快速通道手术的患者都要进行VTE风险评估(Grade1B)。
行低风险手术且根据Caprini评分没有VTE风险的患者，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量），而非采用特殊措施（物理预防措施或药物）(Grade1B)。
没有VTE高危风险因素的患者行高危手术时，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量）(Grade1B)。考虑使用LMWH(Grade2B)。对于出血风险较高的患者建议使用特殊的物理预防措施（如间歇充气加压IPC）(Grade2C)。
无其他危险因素的患者行高危手术时，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量）(Grade1B)。血栓预防药物首选LMWH(Grade2B)。对于出血高风险的患者考虑使用特定的物理预防措施（IPC）(Grade2C)。
伴有危险因素的患者行高危手术时，推荐采取一般措施预防血栓（如早期活动及维持理想液体容量），并选用LMWH预防血栓(Grade1B)，或者出血高风险的患者使用特定的物理性预防措施（IPC）(Grade2C)。
无VTE危险因素的患者行全髋关节置换、全膝关节置换或髋部骨折（高风险骨科手术）手术，建议术后使用阿司匹林预防VTE(Grade2C)。
有VTE危险因素的患者行低风险骨科手术，或无VTE危险因素的患者行高风险骨科手术时，建议术后使用阿司匹林预防VTE(Grade2C)。
无VTE危险因素的患者行低风险骨科手术，不建议术后使用药物预防VTE(Grade1C)。
推荐药物预防治疗疗程至少为7天，不推荐仅治疗3天或者单次用药(Grade1B)。对于快速通道手术患者，可仅在住院期间进行血栓预防治疗(Grade2C)。对于一些高风险的病例，建议将治疗时间延长至4周（Grade2B）。
当使用LMWH进行血栓预防治疗时，首次用药应在术前（术前大约12h）或术后（最佳时间为术后6-8h）给予(Grade2C)。如果计划使用椎管内麻醉，首选术后给药(Grade2C)。
重症监护对于危重病人，不建议常规进行多普勒超声筛查深静脉血栓（DVT）(Grade1B)。
建议对预防DVT建立相关的方案，包括采用物理方法预防血栓如IPC(Grade1B)。
对于危重病人，建议使用LMWH或LDUH预防血栓形成(Grade1B)，且LMWH优于LDUH(Grade1B)。
对于伴有肾功能不全的重症患者，建议使用LDUH(Grade2C)、达肝素钠(Grade2B)或小量依诺肝素(Grade2C)预防血栓形成。使用LMWH同时，应进行抗Xa因子活性监测(Grade2C)。
严重肝功能不全患者进行血栓预防药物治疗时，应慎重考虑出血风险，尽量取得两者平衡。如果需要治疗，建议使用LDUH或LMWH进行血栓预防治疗(Grade2C)。
血小板计数小于50*以及出血风险大的患者不宜进行血栓预防治疗(Grade2C)。
对于危重患者，不建议使用下腔静脉滤器（IVC）作为VTE的一级预防(Grade1C)。推荐不适于接受抗血栓药物治疗及使用IPC的患者使用IVC(Grade2C)。
伴有或可疑伴有肝素诱发性血小板减少症（HIT）的危重患者，应停用各类肝素(Grade1B)。此类患者，如不存在明显的抗凝禁忌症，应使用其他非肝素类抗凝药替代(Grade1C)。抗凝剂的种类应根据患者自身特点进行选择：肾功能不全的患者，首选阿加曲班；比伐卢定适用于心脏手术患者(Grade2C)。另外，磺达肝癸钠也可作为备选药物(Grade2C)。
心血管和胸科手术心血管手术患者无其他危险因素的冠状动脉旁路搭桥术及主动脉生物瓣置换术患者，发生VTE的风险为中等程度(Grade2C)。如果出血风险相对较高，建议使用IPC装置等物理预防措施(Grade2C)。
具有一个及以上危险因素（年龄70岁，输注过4个单位以上的浓缩红细胞/新鲜冰冻血浆/冷沉淀/纤维蛋白原，机械通气时长大于24小时，术后出现急性肾损伤、感染/败血症或神经系统并发症等）的心脏病患者应视为发生VTE的高危患者。只要止血良好，这些患者应尽快使用抗血栓药物及使用IPC(Grade2C)。
进行其他瓣膜手术及患有心房颤动的患者应视为发生VTE的高危患者。与长期抗凝相比，此类患术后快速药物桥接治疗的需求更迫切。
行周围血管手术的患者发生VTE及术后出血的风险均相对较低。但研究显示完善的抗血栓治疗可有效降低VTE发生率，因此此类患者建议进行药物预防治疗(Grade2C)。
对于接受腹主动脉瘤修复的患者，VTE发生风险相对较高，而出血的风险也相对较高。如果患者伴有其他危险因素，如BMI30kg?m-2、术前呼吸困难、长期使用类固醇药物、动脉瘤破裂史、开放手术史、手术时长大于5小时、输血5U以上、术后机械通气时长大于48小时、术后发生急性肾损伤或感染/败血症等并发症以及再次手术的患者，VTE发生风险为中危只高危。因此，建议在止血效果满意的前提下使用抗血栓药物预防治疗(Grade2C)。
建议行心血管手术的患者使用低剂量阿司匹林降低VTE发生率，但对于高风险患者不建议作为单独治疗方法(Grade2C)。
UFH与HIT患者发生血栓前状态密切相关，因此为了降低HIT的发生风险，建议尽可能缩短UFH的治疗时间，尽早使用LMWH代替治疗，这样还可以降低出血风险(Grade2C)。
对于肾功能严重受损(CockroftandGaultclearance30ml/min)以及出血相关并发症发生率较高的患者，使用UFH和LMWH时应严密监测，调整合适的剂量(Grade2C)。
胸科手术患者目前的研究显示，接受除癌症以外的胸科手术患者VTE发生率较低。但是大多数胸科手术患者都伴有原发性或转移性癌症，所以此类患者VTE及出血风险都很高。
目前还没有单独对微创手术患者进行评估的文献，因此此类患者的管理参考前述情况。
对于低风险患者，建议使用IPC进行物理预防(Grade2C)。对于高风险患者，建议联合使用药物和IPC预防血栓(Grade2B)。
神经外科开颅手术患者如果患者需要使用IPC，建议在术前或入院时即开始连续使用（患者能独立行走时除外），并间断监测以优化使用效果（Grade1C）。
如果需要使用LMWH或LDUH，最早于术后24h开始使用（Grade2C）。
VTE发生风险较高的开颅手术患者（危险因素包括恶性肿瘤、运动能力受损及手术时间长等），建议术前使用IPC进行物理性血栓预防，如果预计出血风险较低，术后可使用LMWH或LDUH(Grade2C)。
血栓预防措施应持续进行至出院(Grade2C)。
非创伤性颅内出血患者建议使用IPC进行血栓预防（Grade2C）。
建议患者入院时即开始连续使用IPC（患者能独立行走时除外），并间断监测以优化使用效果IPC（患者能独立行走时除外），并连续使用和监测以优化使用效果（Grade1C）。
非创伤性颅内出血患者，如预计出血风险较低，术后可考虑使用LMWH或LDUH（Grade2C）。
建议血栓预防措施持续至患者可完全独立活动(Grade2C)。
脊柱手术对于没有特殊危险因素的患者来说，除了早期活动外不建议进行其他血栓预防措施(Grade2C)。
如果脊柱手术患者伴有其他危险因素（如活动受限、癌症、复杂手术），建议早期使用IPC进行预防(Grade1C)，而如果预计出血风险较低术后可使用LMWH（Grade2C）。
如果已经使用了LMWH，建议在止血情况满意的前提下于术后24小时以后恢复使用(Grade1C)。
对于高风险患者，预防血栓措施应持续至出院(Grade2C)。
对于脊髓损伤或运动功能明显受损患者，建议延长预防血栓治疗至康复治疗阶段(Grade2C)。
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