作者：孟庆友
单位：医院心血管外科
主动脉夹层是一类灾难性疾病。外科手术创伤巨大，血管介入技术近年快速发展，胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR）现在已经成为急性B型主动脉夹层的一线治疗方式，主要是封堵近端第一破口，假腔内血栓形成，真腔扩大。但约30％远端会发生假腔的瘤样扩张，IRAD研究甚至发现有高达62.7％的扩张率。远端破口是主要危险因素。因此，如何处理慢性夹层的远端破口成为主动脉夹层治疗的重要课题。开窗支架是处理此问题方案之一，近年在少数大中心开始开展，有较好的临床效果。本文旨在探讨慢性主动脉夹层远端破口处理的相关问题，以及开窗支架应用的思路和实践。
1.慢性主动脉夹层远端破口处理的必要性及适应证
1.1必要性
主动脉夹层往往具有多破口，在急性期主要针对近端的破口处理，旷置远端破口，多数会闭合。近年在对TEVAR术后的长期随访中发现，远端破口对预后和主动脉的重塑起着重要作用。仅封闭夹层近端裂口不能有效降低假腔内压力、促进假腔内血栓化及真腔的良性重构。并且TEVAR术后患者的远期生存率会因为假腔内血液反流及假腔内血栓化不全而降低。Sueyoshi等发现假腔内持续存在血流是真腔是否改变的唯一危险因素。所以只有封闭全部裂口才能达到理想的治疗效果。Kim等在一系列研究中发现，只有二次干预，真腔才能有效增加。Thrumurthy等综述分析发现TEVAR术后有0~60％者需再次处理远端破口。因此，远端破口的处理对于夹层的整体治疗效果有积极重要意义。主动脉夹层腔内治疗指南也明确建议远端破口位于肾动脉以上且破口较大者应与近端破口同期修复。
相较于急性和亚急性主动脉夹层，慢性主动脉夹层全程瘤样病变，而且远端破口较多，流量都很大，夹层内膜片纤维化程度高，甚至钙化，重塑性差，真腔受压明显。因此主张封堵所有远端破口，从而达到假腔完全血栓化、主动脉良性重塑，既可以防止远端夹层动脉瘤破裂，也可以提高远端脏器血供。所以对其远端所有破口处理有其必要性。
1.2适应证
仍存在很大争议，但有以下几点共识：出现相关临床症状，主动脉瘤样扩张（直径5.5cm），夹层快速增大（速度10mm/年），真腔受压明显，影响脏器灌注。国内常光其等主张对以下情况进行一期或多期腔内封闭所有裂口：⑴破口大，假腔血流多且夹层扩张明显；⑵多个破口形成多个互不相通的夹层；⑶封闭夹层近端破口后即时造影远端破口血流明显增加；⑷一期封闭近端破口随访发现远端破口仍扩大，或夹层扩张每年超过5mm。
2.慢性主动脉夹层远端破口处理的困难
2.1无良好锚定区
慢性主动脉夹层远端破口所形成的夹层动脉瘤多是StanfordA或B型经药物保守治疗，或外科手术，或腔内修复术后形成，开窗支架所需的近、远端锚定区多为不健康锚定区，和真性动脉瘤有较大区别。腹腔干动脉以上主动脉，即近端锚定区多是夹层段动脉，开窗支架往往多需延长到原支架的位置，实现完全封堵。远端锚定区往往需到腹主动脉远段，甚至髂总动脉，髂外动脉。
2.2真腔狭小慢性主动脉夹层远端多表现真腔狭小，并且多倾斜，开窗支架展开困难，同时在开窗支架释放后在其内实现超选分支动脉困难。
2.3主动脉夹层远端裂口多累及内脏血管慢性主动脉夹层远端破口所在位置难以处理，并且隐蔽，内脏分支区约占49％~88％。
2.4内脏分支动脉开口假腔或伴分支动脉夹层慢性主动脉夹层远端破口累及分支动脉时，可造成分支动脉开口假腔，夹层有时可延至分支动脉远端。
3.慢性主动脉夹层远端破口处理方法
传统外科手术仍是主要治疗手段，随着腔内技术的发展及器材的更新，腔内修复逐渐作为一种治疗的选择。对于破口位于腹腔干动脉上方1cm，或肾动脉下方1cm，可采用直管式覆膜支架直接封堵，甚至可牺牲腹腔干动脉。破口位于内脏分支动脉区时，可尝试以下方法：⑴TEVAR联合裸支架技术。即petticoat（provisionalextensiontoinduce治疗白癜风哪家比较好北京中医院治疗白癜风多少钱
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