本文转载自中国病案，作者为王霞杨燕陈忠虎钱莉刘小艳张梅张新雁周蕾贠小燕石育春戴萍刘仲琴叶宗平。仅作学术交流，不用于商业目的。
“主动脉夹层这种高死亡率的心血管疾病在我国的发病率有逐年增高的趋势。治疗主动脉夹层的微创化术式较多，各种经典的开放手术方式也复杂多样，并在不断的改良创新之中。本文回医院心外科年1月-年6月所收治的15例主动脉夹层患者病例，根据夹层累及的不同部位，采取不同的手术方式，总结不同术式的手术分类要点，通过手术案例进行编码分析。微创介入治疗经皮胸主动脉腔内隔绝术一般以经皮胸主动脉覆膜支架置入术39.73为主要操作，主导词用“插入”；而开放式手术一般以胸主动脉部分切除伴置换术38.45为主要操作，主导词用“血管切除术”。”
主动脉夹层是由于各种病因造成主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行或逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通。是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病率有逐年增高之势。近年来治疗主动脉夹层的微创化术式较多，各种经典的开放手术方式复杂多样，也在不断的改良创新之中。但由于临床医师不能掌握手术分类的特点，手术记录中填写手术名称时往往无法准确表达手术内容，而编码员临床知识与解剖知识薄弱，最后就造成了编码时的错编、漏编与多编。本文针对某院主动脉夹层不同术式，总结手术操作的分类要点，通过案例进行编码分析。
01
—
不同术式及编码
1.1介入治疗介入治疗通常采用的是经皮主动脉腔内隔绝术，要求主动脉夹层有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要血管分支。这一术式是经外周血管入路，大多以股动脉入路将支架植入主动脉腔内，主要适用于降主动脉瘤。常用ICD-9-CM-3编码：经皮胸主动脉覆膜支架置入术39.73；主动脉造影术88.42；动脉瘤囊内压力检测装置(手术中)00.58。
1.2开放式手术
1.2.1升主动脉替换术主要适用于主动脉窦完整无累及，主动脉瓣叶质量尚可，破裂口在升主动脉。常用ICD-9-CM-3编码：升主动脉部分切除伴置换术38.45；Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；体外循环39.61；低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
1.2.2Bentall手术主要适用于主动脉根部内膜撕裂，主动脉瓣狭窄或关闭不全。常用ICD-9-CM-3编码：Bentall手术(升主动脉部分切除+带瓣膜的人工血管+冠状动脉原位移植)38.45；Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；体外循环39.61；低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
1.2.3孙氏手术孙氏手术(Sun’sProcedure)是年开始，孙立忠等根据我国主动脉疾病的形态学特点，应用自主研制的支架人工血管，开发应用新的主动脉弓替换和支架象鼻手术，该术式适用于治疗复杂型主动脉夹层、累及主动脉弓和弓降部的广泛主动脉病变。基本方式是：全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术。基本方法是：右腋动脉插管、深低温或中低温体外循环、选择性脑灌注技术。常用的ICD-9-CM-3编码：主动脉弓替换和支架象鼻手术38.45；升主动脉部分切除伴人工置换38.45；Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；体外循环39.61；低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
1.2.4复合手术升主动脉+部分主动脉弓人工血管置换术+支架象鼻手术+左颈总-左锁骨下动脉分流术的术式适用于主动脉窦完整，主动脉瓣叶质量尚可，病变累及主动脉弓及降主动脉但头臂干动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉开口未累及。常用的ICD-9-CM-3编码：支架象鼻手术(降主动脉支架置入术)38.45；升主动脉+部分主动脉弓人工血管置换术38.45；颈总动脉锁骨下动脉分流术39.22；Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；体外循环39.61；低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
02
—
案例分析
2.1案例1患者诊断为降主动脉夹层，行经皮主动脉腔内隔绝术。局麻下经右侧腹股沟区小切口分离股总动脉悬吊后置入胸主动脉覆膜支架系统，行主动脉造影见胸主动脉夹层消失。手术操作编码：经皮胸主动脉支架置入术39.73，编码步骤查：插入-内移植物，血管内移植物--血管内的，胸主动脉39.73；主动脉造影术88.42，编码步骤查：动脉造影术(对比)(荧光镜的)(逆行的)-主动脉(弓)(升)(降)88.42。由于某院心外科在行此类手术时均未作动脉瘤囊内压力检测，故动脉瘤囊内压力检测装置(手术中)00.58不予编码。
2.2案例2患者诊断为升主动脉夹层(II型)，行低温体外循环下升主动脉替换术。体外循环后切开升主动脉探查见夹层形成，主动脉瓣叶质量尚可，取24mm人工血管吻合于主动脉窦部，再将人工血管与自体主动脉远端吻合，心脏复跳后将人工血管用自体主动脉血管壁包裹，并行Cabrol分流。手术操作编码：(1)升主动脉部分切除伴置换术38.45，编码步骤查：血管切除术-伴--移植物置换(插补)---主动脉(弓)(升)(降胸)----胸38.45；(2)Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93，编码步骤查：分流-主动脉根部35.93；(3)体外循环39.61，编码步骤查：辅助-心的--体外循环39.61；(4)低温下(全身性)开放性心脏手术39.62，编码步骤查：低温疗法-全身性(开放性心脏手术中)39.62。
2.3案例3患者诊断为升主动脉夹层(II型)，行低温体外循环下Bentall术。体外循环后探查见主动脉根部扩大明显，内膜破裂，主动脉瓣关闭不全。切除病变主动脉瓣，植入25mmMedtronic带瓣人工血管，将左右冠状动脉原位移植于人工血管，再将人工血管与自体主动脉远端吻合。心脏复跳后将人工血管用自体主动脉血管壁包裹，并行Cabrol分流。手术操作编码：(1)Bentall手术(升主动脉部分切除+带瓣膜的人工血管+冠状动脉原位移植)38.45；(2)Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；(3)体外循环39.61；(4)低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
2.4案例4患者诊断为主动脉夹层(DeBakeyI型，StanfordA型)，行Sun’s手术(全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术)。低温体外循环后探查见主动脉窦管交界以上内膜撕裂，窦部完整，主动脉瓣叶正常。植入23号ATS人工血管，双侧冠状动脉与人工血管造孔吻合；26号ntervascular人工血管在窦管交界平面吻合。于降主动脉内置入四分叉血管，人工血管与四分叉血管吻合。复跳后人工血管用自体主动脉血管壁包裹，并行Cabrol分流。手术操作编码：(1)主动脉弓替换和支架象鼻手术38.45；(2)升主动脉部分切除伴人工置换38.45；(3)Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；(4)体外循环39.61；(5)低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
2.5案例5患者诊断为主动脉夹层(DeBakeyI型，StanfordA型)，行升主动脉+部分主动脉弓人工血管置换+左颈总-左锁骨下动脉分流术。低温体外循环后探查见主动脉窦管交界以上内膜撕裂，窦部完整，主动脉瓣叶正常。病变累及主动脉弓但头臂干动脉、左颈总动脉脉及左锁骨下动脉开口未累及。植入23号ATS人工血管，双侧冠状动脉与人工血管近端造孔吻合；人工血管远端楔形切除后与左颈总动脉、头臂干动脉岛状吻合；于降主动脉内置入支架血管，支架血管近心端与升主动脉的人工血管吻合；复跳后将左锁骨下动脉近端结扎，远端与左颈总动脉端侧吻合；人工血管用自体主动脉血管壁包裹，并行Cabrol分流。手术操作编码：(1)升主动脉+部分主动脉弓置换术38.45；(2)降主动脉支架置入术38.45；(3)颈总动脉锁骨下动脉分流术39.22，编码步骤查：分流-颈动脉-锁骨下的39.22；(4)Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93；(5)体外循环39.61；(6)低温下(全身性)开放性心脏手术39.62。
03
—
讨论
3.1强化编码能力在ICD-9-CM3中，多种不同的手术方式均可能使用同一个编码。在主动脉夹层开放式手术治疗中，多以主动脉部分切除伴置换(38.45)为主要操作，但无法准确表述主动脉夹层手术治疗的不同解剖位置。由于升主动脉替换术、Bentall手术、全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术、升主动脉切除+部分主动脉弓人工血管置换术，这些术式的编码都是笼统的以38.45为主要操作。为了科研检索与编码工作的需要，编码员可以在此基础上(38.45)进一步进行编码扩展细分，这就是扩展码的应用。例如：某院分别扩展了38.(升主动脉替换术)、38.(Bentall手术)、38.(全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术)、38.(升主动脉切除+部分主动脉弓人工血管置换术)。同时，编码员也要理解搭桥分流术的临床意义和编码规则，如颈动脉-锁骨下动脉分流是39.22，而Cabrol分流术(主动脉根部分流术)35.93。
3.2丰富临床知识编码员仅依靠编码知识是不能胜任工作的，还需要不断学习，丰富自己的临床知识。在主动脉夹层手术的编码过程中，如果编码员不懂解剖，不了解手术步骤，是无法做出准确完整的手术编码。养成认真仔细阅读病案及手术记录的习惯，只有这样才能发现疾病特点、手术方式及入路的具体不同之处，以及编码的差异所在。例如，在案例5中，手术记录中患者做的是左颈总-左锁骨下动脉分流术，而医师在手术名称中错误书写为左锁骨下动脉移植术。只有具备一定临床知识的编码员才能发现这种错误，并予以修正和准确编码。
3.3加强与临床医医院编码人员短缺，很难满足专科编码员这一要求，编码员大多为全科工作。再加上编码工作量大，任务繁重，难以定期参加临床医师的查房，疑难病例及手术讨论。因此，大部分编码员临床知识匮乏，编码工作错漏较多。而临床医师大都缺乏基本的编码知识，不重视病历及手术记录的准确书写，手术步骤依靠复制粘贴，千篇一律，书写过于简单，信息不全。也造成编码工作困难重重，错编、漏编。医院中编码工作与临床脱节，缺乏沟通，各自为政也是造成上述问题的主要原因。所以，编码员要加强与临床医师的互动沟通，互相授课、互相学习，共同努力才能做好编码工作。
3.4培养科研素养编码员要勤于思考，在工作中面对不同的疑难病例编码，要开展科室内部讨论学习。不断积累经验、总结教训，深入研究探讨，在此基础上厚积薄发，撰写科研论文，申报科研项目。当然，这种科研素养的形成不是一蹴而就，需要大量的专业文献阅读，长期的业务知识学习和工作经验积累。科研素养的培养是医院编码工作和合格编码员所提出的新要求。
综上所述，科学准确的编码有赖于临床医师与编码员的共同努力。大数据时代临床医师不仅要注重临床诊疗与手术技巧的培训，还要学习基本的编码知识；而编码员在不断学习编码知识的基础上，还要加强自身临床知识的学习，参与临床查房、病例讨论、术前讨论，才能使编码工作有一个质的飞跃。
本文作者：王霞杨燕陈忠虎钱莉刘小艳张梅张新雁周蕾贠小燕石育春戴萍刘仲琴叶宗平
隆重推荐一下被用户评价为"最好用的DRG工具”的DRG入组帮手小程序。小程序皮肤科白癜风杂志编委中科品牌影响力企业
推荐文章
热点文章
