60岁大爷平素体健，新发糖尿病，腹胀，左下肢活动后疼痛、麻木1周，诊断考虑什么？糖尿病自主神经和周围神经病变？这种套路，一看就是在挖坑……
作者丨李京艳徐晓倩井医院
来源丨医学界内分泌频道
病房来了个60岁的大爷，平素体格健壮，新发糖尿病，腹胀，左下肢活动后疼痛、麻木1周，诊断考虑什么？
糖尿病自主神经和周围神经病变？
这种套路，一看就是在挖坑……
先来看看病人的就诊经历：
患者步行入院，一般情况良好，体温降至37.9度，双上肢血压接近，/86mmHg左右，左足背动脉搏动减弱，余未发现明确阳性体征。
入院诊断：糖尿病酮症，糖尿病周围血管病变，糖尿病自主、周围神经病变？泌尿系统感染，脂肪肝，高血压1级？
入院后予以降糖、抗感染、改善循环、营养神经治疗，患者症状好转。
但临床观察和辅助检查发现了一些疑点——
1.仔细询问病史，患者腹胀、下肢疼痛、麻木感于搬重物后出现，起病急，非双下肢对称，不似一般的糖尿病周围血管神经病变，倒像是腰椎间盘突出或是间歇性跛行。
2.患者血压与日俱升，入院当日血压/86mmHg，次日血压/94mmHg，于是加用ARB类药物降压，但第三日血压仍上升至/mmHg。
3.D-二聚体ng/ml，纤维蛋白原7.92g/L，明显升高，提示高凝状态。糖尿病患者常见高凝状态，但D-二聚体多在0ng/ml以内，加之该指标敏感性高，特异性低，难道是与患者近期的感染有关？同时为除外肺栓塞，行血气分析：PH7.4,POmmHg，PCOmmHg，结果大致正常。
4.轻度贫血，红细胞4.09×/L，Hbg/L（医院检测正常值为：红细胞4.30-5.80×/L，Hb-g/L），红细胞比容36.4%，MCV89fl，MCH30.1pg，MCHCg/L，为小细胞低色素性贫血。糖尿病患者通常营养状况良好，红细胞居于正常高值附近，大爷无纳差、消化道出血病史，为什么轻度贫血呢？
疑惑持续到了大爷入院的第三天，胸部CT回报：主动脉弓降移行部扩张，降主动脉腔内密度欠均，建议结合临床必要时增强CT检查，左侧胸腔积液，左肺轻度不张。
这个报告看完，忧虑陡增：对啊，还要除外主动脉夹层！
紧急行主动脉强化CT，至此真相大白——
主动脉弓、降主动脉至双侧髂总及右侧髂内动脉上段盆腔内可见膜状低密度影，将其分为真假两腔，诊断主动脉夹层（staffordB型），主动脉弓降结合部主动脉瘤，左侧胸腔积液，左肺局部受压实变不张。
图.患者CT结果
当晚将大爷转科至心外科，次日行主动脉腔内覆膜支架隔绝术，随访1年，病情平稳。
这例症状不典型的主动脉夹层，可以引发诸多反思——
1.通常情况下，患者动脉硬化的危险因素（糖尿病、高血压、高脂血症等）越多，病史越久，越容易引起医生的警惕，然而对那些初发的糖尿病、高血压患者，血管病变同样不可忽视。
2.对临床不能解释的症状，要多问几个为什么！
以大爷为例，发病诱因是搬重物，可能引起剧烈的血压波动，在原有血管病变的基础上发生内膜撕裂；但其撕裂部位自主动脉弓起始，未累及上肢供血动脉，故临床上并无典型胸痛、双侧血压不对称；因夹层影响肠系膜动脉、左髂外动脉供血，病人出现腹胀、左下肢活动后疼痛、麻木。
这样的临床表现比较少见，但不代表应该被忽视……
3.辅助检查的异常，如病例中的D-二聚体显著升高，轻度贫血，也要高度重视。对于胸痛患者，如入院时D-二聚体即升高，应该怀疑主动脉夹层，发病的第1小时D-二聚体具有极高的诊断价值，而由于炎症反应，15％-20％的主动脉夹层患者可见少量胸腔积液。
小编提示：
之前，医学界心血管频道也分享了一个主动脉夹层的病例，感兴趣的读者可以点击右侧蓝字阅读《突发胸痛，D二聚体升高，病因竟是……》。
参考文献
1.刘宏宇，孟维鑫，孙博等。急性StanfordA型主动脉夹层的治疗策略——年欧洲心脏病学会《主动脉疾病诊断和治疗指南》详细解读，中华胸心血管外科杂志，年6月第31卷第6期，-4.
2.潘桂明.80例急性主动脉夹层患者的早期症状体征分析.中国医药指南，年27期，-1.
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