SEC覃晓破裂腹主动脉瘤手术方

腹主动脉瘤（AAA）作为一种中老年人群中的常见疾病，伴随着我国老龄化的进程，发病率呈现逐年上升的趋势。破裂腹主动脉瘤（rAAA）病情更加凶险，国外曾有文献报道其总体死亡率高达81%，入院后尚未治疗的患者死亡率亦高达40%。年7月12日，在南宁举办的第十三届中国南方血管大会（SEC）期间，来自广西医院血管外科覃晓教授就破裂腹主动脉瘤手术方式的选择作了精彩的演讲。

rAAA的治疗现状

年Parodi等首次应用覆膜支架治疗AAA，随后腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）逐渐成为AAA的主要治疗手段。目前，国内外已经普遍开张EVAR，其手术相关死亡率约卫0.5%。与开放手术相比，EVAR术失血少、并发症少、术后恢复快、手术死亡率低。目前，rAAA的治疗多采用开放手术，但是利用EVAR治疗rAAA呈逐渐增多之势。

在美国，～年治疗rAAA疾病采用外科开放手术的比例为81%，采用EVAR的比例为19%[4]。

在中国，年治疗rAAA疾病采用外科开放手术的比例为77.7%，采用EVAR的比例为13.1%。首都医科医院开放手术与EVAR在rAAA治疗中的比例分别为79%、21%[1]。医院开放手术与EVAR在rAAA治疗中的比例分别为54%、46%[2]。医院年1月～年1月间收治66例rAAA患者，其中超过60%的病例采用EVAR手术。医院年11月～年11月间收治59例rAAA患者，其中超过60%的病例采用EVAR手术。医院～年收治67例rAAA患者，其中26%的病例采用EVAR手术[3]。

英国和加拿大共30个血管外科中心的RCT（IMPROVE研究）共纳入例rAAA患者，其中例行EVAR手术，例行开放手术：术后0～3个月，两种术式患者的瘤体相关死亡率无显著区别；3个月～3年，行EVAR手术患者的瘤体相关死亡率更低；3年之后，两者的瘤体相关死亡率无显著区别（平均随访4.9年）[5]。

开放手术与EVAR的优劣

采用开放手术治疗rAAA时能够不受医疗单位是否开展EVAR手术的设备和耗材限制，快速处理瘤体和失血，挽救患者生命。同时，开放手术能够充分清理后腹膜血肿，有效预防腹腔间隙综合征。但是开放手术对于术者的经验和技术有一定的依赖性，还面临着创伤大、风险大、围术期死亡率高的问题；此外，操作时需要阻断主动脉血流，由再灌注损伤的风险。

相较于开放手术，EVAR手术具有创伤小、出血少、手术时间短、早期并发症少、术后恢复快等特点。但是，EVAR受病变解剖条件的限制，并非所有的患者都适用，并且EVAR术后的内漏问题也是当前血管外科医师需要解决的问题；此外，EVAR手术需要完备的耗材储备集大型血管造影机等硬件条件，医院不具备该条件。

病例分享

病例分析（男性，78岁）

诊断：破裂型腹主动脉瘤，腹膜后血肿。

手术策略：首先植入主-单侧髂动脉覆膜（AUI）支架，随后进行双侧髂动脉搭桥手术；但是术中发现Ⅱ型内漏，血压下降；遂急行开放修复手术。

术后CTA：瘤体消失，血管形态良好。

总结

rAAA的治疗首选开放还是腔内方式尚未定论。在选择术式时，医院的条件，术者的经验，患者的生命体征以及动脉瘤的解剖特点等因素。对于复杂型rAAA的患者，各型内漏都有可能导致腔内隔绝的失败，血流动力学不稳定时应慎选EVAR。随着技术和材料的发展，EVAR更多的应用于rAAA的治疗已经成为一种趋势。

参考文献

[1]陈忠，血管与腔内血管外科杂志，;1(1):1-4；

[2]曾庆龙，杨根欢，刘昌伟等，中国医学科学院学报，;36(6):-；

[3]王深明，中国普外基础与临床杂志，;1:1-3；

[4]MohanPP,HamblinMH,CardiovascularInterventionalRadiology,;37(2):-;

[5]IMPROVETrialInvestigators,BMJ,;;

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