近日，据《每日邮报》报道，美国纽约一名抗疫一线的护士在社交媒体上发布了一段视频。
该名护士在视频中提到，医院的一名麻醉医师给新冠病人插管时，因为操作不当，把病人食道弄破，最后导致病人被自己的血呛死了。
还有一名医生给病人上呼吸机，没有调整好呼吸机，导致病人肺部出现气压伤……
（图源：凤凰网视频）
平心而论，美国医疗处于世界先进水平，当视频被外媒转发扩散之后，引起了世界范围内的震惊，大家在惊呼美国的医疗究竟怎么了？这种低级的医疗疏忽和管理不善为什么会发生在拥有先进医疗水平的美国？
在震惊的同时，也引发了世界人民对于新冠病人插管操作规范的讨论。
美国疫情越发严重，医疗体系经受着前所未有的压力，美国医生们也在超负荷运转，身体和精神承受着巨大的压力。
美国医生在处理新冠病人时，出现了插管的不当操作，但是该责任是否全部归于该医生身上，我们应该抱着客观的态度，需要结合当时的医疗环境和条件具体分析，毕竟在紧急病人多、医生人手不足的情况下，谁也不能确保结局十全十美。
气管插管术是每一位医生必须接受培训和掌握的操作项目之一，但是由于缺乏规范的指导和参考，导致很多医生，特别是年轻的住培医生，在实际临床操作中不熟练，没有很好掌握气管插管的临床操作要点。
01
插管的适应症和禁忌症
▎适应症
呼吸、心搏骤停或窒息；
呼吸衰竭需进行机械通气者；
全身麻醉或静脉复合麻醉者；
气道梗阻或呼吸道分泌物多者；
呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失。
▎禁忌症
喉水肿；
急性喉炎；
喉头黏膜下水肿；
插管创伤引起的严重出血；
相对禁忌：呼吸道不全梗阻，出血倾向，主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁，颈椎骨折、脱位（颈部固定后可插管），咽喉部烧灼感、肿瘤或异物。
02
插管前，需要做哪些准备？
准备时间不超过两分钟。
▎所需物品：
一次性手套、口罩、吸引器、呼吸球囊、10mL注射器、通气道内导管夹或布胶带、潮气末二氧化碳检测器、气管插管及管芯、吸痰管、润滑剂、听诊器、牙垫、喉镜。
▎器械准备：
选择合适型号的气管导管
气管导管型号选择取决于患者气管内径，大多数成年人适合使用7.0mm、7.5mm、8.0mm、8.5mm的导管，成年男性患者一般选用7.5-8.5mm导管，成年女性患者一般选用7.0-8.0mm导管。
对于小儿患者，可用以下方法推算：年龄÷4+4=插管型号、小指末节宽度=插管外径。成年人和年长儿适合选用有套囊插管，无套囊插管适用于较年轻患者（所需插管直径小于5.5mm）。
（气管导管的刻度与内径标识，图源：《ICU监测与治疗技术》第2版）
检查导管气囊是否漏气
使用注射器往导管注入一定量气体，使套囊膨胀，以此检查套囊是否漏气。
（气管导管充气气囊，图源：《ICU监测与治疗技术》第2版）
置入导丝
将导丝置入气管导管内，导丝前端不能超过导管尖端，使导管塑形呈C字型或者J字型，并且充分润滑气管导管。
喉镜选择
临床使用的喉镜镜身主要有两种：Machintosh式（弯型）和Miller式（直型），术者可根据自身喜好和习惯选择合适镜身，大多数成年人适用3号、4号Machintosh式或者2号、3号Miller式。
喉镜一般选择大或中号，使用前将喉镜片和镜身连接稳定，检查喉镜光源是否充足。
（直喉镜与弯喉镜，图源：《ICU监测与治疗技术》第2版）
患者仰卧位，肩部垫高，抬颏推额，开放气道，口、咽、喉三轴线一致，充分暴露声带。
03
气管插管步骤
视频1：气管插管视频
1术者站在患者头侧，双眼与患者保持一定距离，将患者仰卧，颈部屈曲，头部过伸，使口腔、咽部、喉部成一直线，充分暴露声带。
（口、咽、喉三轴线一致，图源：临床技能模
拟训练与评估）
2左手持喉镜，右手拇指推开患者口腔，右手食指抵住门齿，用左手将喉镜沿着患者右侧口角送入口腔，镜片逐渐移到口腔中央，压住舌背部，将舌体压向左侧，缓缓插入镜身，使镜片顶部抵达舌根，向左侧伸直，上提喉镜，即可观察到会厌，挑起会厌，可见声门。
3右手以握毛笔式持气管导管，从患者右侧口角沿着镜片压舌板凹槽放入，抵达声门时，将斜口端对准声门，轻轻旋动导管送入气管内，待套囊进入气管，拔出导丝，继续将导管送入3-5cm，以导管末端距离门齿20-24cm为宜，接呼吸机。
4给气囊充气，一般气体量以3-10mL空气为宜，压力适中，气囊韧性似鼻尖。
5评估导管是否插入气管：导管插入气管后，导管上可见水汽；挤压呼吸球囊可见双侧胸廓起伏；并可通过听诊腹部、双侧胸廓锁骨中线和腋中线上下共五个点，听到双肺呼吸音存在且对称，确认导管位置正确。
6放牙垫，退出喉镜，胶带将导管与牙垫一起固定。
7固定后，检查上下嘴唇是否受压，头后仰恢复正常体位。
（A插入喉镜；B喉镜片沿镜柄的长轴提起；C导管过声门；D调整导管深度，气囊充气；E放入牙垫，固定气管导管。图源：《ICU监测与治疗技术》第2版）
临床气管插管小技巧：
导丝前端最好用石蜡油充分润滑，避免导丝拔出困难，甚至可能遇到导丝前端保护套脱落问题；
声门暴露困难时，可请同台助手向后、向上、向右按压患者喉结部位，有利于暴露声门；
如果调整好镜身位置后，未能观察到声带或者会厌，可能是由于镜身送入太深或者未能放置在正中线，此时可在正中线慢慢退出镜身，通常可观察到；
导管进入声门受阻时，可向同一个方向轻轻旋转送入，不可暴力进入；
清醒患者的心理准备很重要，必要时可适当使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂，有助于改善声带视野，预防呕吐和误吸；
插管后通气如果听诊上腹部有气过水音，腹部隆起，应尽快使用注射器抽空套囊内的气体，拔出气管导管，重新面罩加压吸氧，维持氧合。
参考资料：
[1]杨毅、黄英姿主编；邱海波名誉主编；王玉华、王茂华等编，ICU监测与治疗技术第2版，上海科学技术出版社
[2]陈鸿雁主编；古赛，刘长安，刘作义副主编；曹前，代继宏，董晓静等编,临床技能模拟训练与评估,科学出版社
[3]新英格兰杂志气管插管规范中文版
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：Jobe
责任编辑：施小雅
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