血管缝合装置
经皮血管腔内修复动脉病变的方法越来越普遍。早期血管缝合闭合装置(SMCDs)通常用于小直径(6-10F)鞘的穿刺后经皮缝合处理，使用后穿刺点不需要长时间的手工压迫或长期卧床休息。PercloseProGlide(AbbottVascular,Clonmel,Tipperary,Ireland)是一种SMCD，最初授权使用于5-8F通路，最近授权使用“预关闭技术”相关的大动脉通路关闭辅助。
其操作要点主要包括：拔鞘，定位，打针，拔针，收结，锁结。
（本科VA-ECMO患者应用PercloseProGlide视频）
翻译/总结：徐东编辑：殷婷
目的：VA-ECMO患者应用血管缝合器拔除动脉置管的病例尚未见报道。此研究对比了ECMO撤机时动脉穿刺点使用经皮血管缝合器与外科修复术的止血效果和并发症。
方法：在年9月至年12月期间，纳入例经皮或手术途径撤机的ECMO患者。经皮穿刺技术是在ECMO撤机时，通过直接穿刺动脉导管后导入并使用两把ProGlide装置(AbbottVascular)。主要结果包括一系列复合并发症：穿刺点开放修复的综合并发症、动脉导管拔除后肢体缺血、取出部位感染、假性动脉瘤、远端栓塞以及撤机后穿刺部位需要10分钟或更长时间的压迫。
结果：56例采用经皮穿刺技术，59例采用手术切开技术。经皮组与手术组技术成功率无显著差异(85.7%vs86.4%，P=1.0）。然而操作时间经皮组较对照组短(17.15±9.38minvs64.33±31.67min，P.)。与手术相关的并发症和撤机后在重症监护病房的住院时间在两组间没有显著差异(17.9%vs28.8%；P=.19；16.82±38.53天vs19.69±21.40天；P=.62)。
结论:采用两把ProGlide血管缝合器经皮缝合穿刺点是一种安全可行的ECMO撤机方法。
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静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)主要手术入路采用股动脉和股静脉入路，以便在紧急情况下可以快速方便地建立通路。一般情况下，由于ECMO的置入管路采用14~20F的宽大鞘管，所以外科血管修复被纳入为标准的撤机策略。然而，在撤机时维持稳定的生命体征是困难的，且使用镇静剂会降低全身血管阻力，而且危重患者的外周ECMO手术时间相对较长，通常不具备外科手术条件。在ECMO撤机时我们采用直接穿刺动脉鞘管并置入ProGlide血管缝合装置缝合穿刺点的方法。本研究的假设是，对于接受ECMO手术的危重病人，在手术结果和并发症方面，经皮穿刺方法可能并不低于标准的外科切开方法。此文我们比较了ECMO撤机后，经皮穿刺闭合术和外科手术修复术中动脉通路止血控制的结果和并发症。
方法
研究人群：我们回顾性分析了年9月至年12月间行ECMO患者的登记资料。纳入标准：出现急性心肺衰竭，需行ECMO的患者。休克患者在纠正低血容量或低氧血症后，对血管加压素治疗无反应或停药过程长、复发的患者需行ECMO。采用Seldinger技术经皮穿刺置管。股动脉置管大小为14~20F，股静脉插管大小为21~28F。排除标准：年龄18岁，置入中央型ECMO，撤机前死亡。该研究获得医疗中心机构审查委员会的批准，并免除了知情同意的要求。
Postclosure技术：采用经股动脉导管穿刺置入两把血管缝合器。在动脉导管近端直接穿刺后，置入0.英寸导丝(弯曲Terumo导丝，日本东京)通过动脉导管后撤出ECMO动脉导管并手动压迫股动脉穿刺点。沿导丝置入第一把血管缝合器进行缝合。导丝沿第一把缝合器侧孔导入后交换第二把血管缝合器再次缝合。然后通过第二把ProGlide侧孔导入一根导丝后撤出缝合器并保留导丝。一名助手保持压力，同时将绳结收紧，使导丝保留在动脉内。用推结器拉紧第二个绳结，确认止血充分后，将导丝取出，压迫穿刺点。
定义和结果：应用两把血管缝合器闭合方法和外科手术闭合方法的技术成功定义为止血得到控制;没有立即出现不良事件，如延长人工压迫、夹层、闭塞或狭窄;以及动脉插管部位的肢体灌注受损，不需要因出血、感染性或缺血性并发症而进行与穿刺部位相关的辅助手术或血管腔内手术。主要的结果是穿刺部位开放修复、动脉导管取出后肢体缺血、取出部位感染、假性动脉瘤、远端栓塞、撤机穿刺部位10分钟或更长时间的人工压迫等并发症。次要结果是住院死亡率和撤机后重症监护病房(ICU)的住院时间。病历审查详细的临床资料来源于ecmo置管后实验室检查和相关参数。
结果
病例特点：年9月至年12月，对例经皮或手术途径进行ECMO撤机的患者进行分析，其中56例经皮，59例采用手术切开技术。撤机ECMO患者的基本临床特征、经皮和手术入路的实验室检查和相关参数见表I和补充表I。经皮穿刺组腹股沟同一部位置入动脉鞘和静脉鞘的并发症发生率高于手术组(71.4%vs.45.8%;P=.)。撤机患者中动脉和静脉鞘位于同侧腹股沟穿刺点(85.1%)和双侧腹股沟穿刺点(89.6%)(P=.58)没有显著差异(表1)。
我们还评估了两组经皮组和手术入路组使用的动脉插管的大小：14f(n=2(3.6%)和3[5.1%]),15f(n=4(7.1%)和8[13.6%]),16f(n=35(62.5%)和26[44.1%]),17f(n=13(23.2%)和14[23.7%]),18f(n=2(3.6%)和7[11.9%]),和20f(n=0(0%)和1[1.7%]),见(表1)。两组中主要常用的直径为16和17f大小鞘管。在动脉穿刺组动脉置管的直径大小与撤机成功率的关系如下：(n=成功案例,成功率):14f(n=2;%),15f(n=2;50%),16f(n=31;88.6),17f(n=11;84.6%),和18f(n=2;%)。每一种大小的动脉鞘管并发症的发生率如下:14f(n=0),15(n=3)16f(n=6),17f(n=4),18f(n=2),和20f(n=0)，(见补充表II)。经皮穿刺组比切开入路组患者更可能服用阿司匹林(42.9%对23.7%;P=.)和P2Y12抑制剂(41.1%vs18.6%;比手术治疗组P=.)。实验室检查中，INR(国际标准化比值)在手术切开组(1.41±0.51)高于经皮穿刺组(1.21±0.26);P=.)。经皮穿刺组拔管后血红蛋白(11.85±2.86)高于手术组(10.70±2.18);P=.)。
经皮穿刺组手术时间短于手术切开组（17.15±9.38分钟，64.33±31.67分钟;P.)。两组ECMO撤机成功率相似(经皮穿刺组为85.7%，手术切开组为86.4%;P=1.0)。
临床结果及并发症：预后及通路相关并发症总发生率见表二。住院死亡率(23.2%VS22%;P=.86)和ICU总的停留时间(23.82±41.12天VS28.10±25.25天;P=.50)两组之间没有显著差异。ECMO撤机后在ICU的住院日(16.82±38.53天vs19.6±21.40天;P=.62)，撤机后住院时间(42.51±74.33天VS50.50±89.89天;P=.61)没有明显差异。
ECMO撤机的总并发症在经皮穿刺组和手术切开组中无显著性差异(14.3%vs11.9%;P=.79)。在所有并发症中，手术切开组的切开部位开放性修复、肢体缺血、切开部位感染发生率较高，但无显著性差异。经皮穿刺组撤机后10分钟及以上人工压迫发生率较高，但与手术组无显著性差异。
讨论
本文研究了经皮腔内闭合术与外科开放修复术对ECMO撤机时动脉通路止血控制的手术效果。在技术成功率、手术相关并发症或ICU住院时间方面，经皮组与手术组没有显著差异。经皮穿刺组的手术时间更短。
年，ProGlide血管缝合闭合系统投入使用。本发明用于诊断性心脏血管造影术或冠状动脉介入治疗后用5F至8F鞘进行股动脉闭合。对于经股动脉穿刺冠状动脉造影术，血管闭合装置并不比人工压迫差，其评价方法包括入路并发症和减少止血控制的时间。在经皮主动脉瘤腔内修复(PEVAR)试验中，使用ProGlide闭合装置闭合21F外径的支架输送系统、19F的动脉鞘管是安全有效的。这种方法并不比手术切开方法差。我们应用在主动脉瘤腔内修复术(EVAR)的经验中，在动脉通路处使用两把血管缝合器闭合技术拔除ECMO动脉套管，并认为继续进行更大的鞘管闭合是安全的。在ECMO置管与EVAR比较时，ECMO置管后未立即取出大套管，置管时间较EVAR长。因此，在ECMO撤机时，预闭合技术对于动脉插管的拔除可能是无效的。
为了减少SMCD手术的侵入性和腹股沟相关的伤口并发症，在EVAR中已经开发并使用了SMCD或无股动脉暴露的最小切口。操作人员可以使用SMCD方便地修复血管。闭合装置的使用与减少手术时间、减少失血、增加患者舒适度、减少穿刺部位的疼痛、干预后更短的压迫时间、减少卧床休息和住院时间有关。因此，作为ECMO撤机的一种简单的替代方法，我们使用了一种直接穿刺动脉套管的闭合技术，并将闭合装置作为血管闭合技术应用于EVAR中。我们的研究表明，在接受ECMO手术的危重病人中，经皮穿刺的手术结果和并发症并不低于标准的外科切除。
经皮穿刺减少了止血和手术完成的时间，但没有缩短ICU的住院时间。手术入路，包括准备手术器械和在入路部位开一个切口，可能比单纯的经皮穿刺入路要花费更多的时间。我们不确定为什么在ICU住院时间和总住院时间两组之间没有显著差异。在接受ECMO的患者中，潜在的基础疾病和疾病严重程度可能解释了不论ECMO脱机策略如何，住院时间都相似的原因。
从ECMO撤机后监测的血红蛋白中，手术切开组低于经皮穿刺组。对于手术时间和撤机方式不同，尽管大多数患者接受红细胞自体血回输，仍可能存在更多的血液在手术过程中丢失。此外，手术入路组在初次穿刺时并发症发生率较高。对于最初在置管时受伤的穿刺部位，由医生自行决定使用两种SMCDs的方法不足以控制止血和预防其他并发症的发生。这些结果表明，在选择撤机方法时，应考虑出血倾向和置管时并发症的存在。
局限性：首先，其设计是非随机、回顾性和观察性的，因此混杂因素可能会影响结果。样本量相对较小，研究没有足够的说服力揭示事件的差异将其归因于手术或经皮穿刺。在技术上，熟练的应用ProGlide装置，注意缝合器到位，打结时控制线结的稳定性是至关重要的步骤。此外，在确认完全止血前，应将导丝留置在股总动脉内(如发生器械故障或需要使用第三把缝合器进行完全止血时)。在我们的机构中，所有的经皮穿刺均由两名操作人员完成，且在EVAR的预闭合技术方面具有丰富的经验。据我们所知，2把血管缝合器闭合外周ECMO的策略迄今尚未在队列中报道。与手术入路相比，预置双把缝合器闭合术在ECMO患者中操作简单、安全、有效。
在我们的研究中，12例患者在植入时出现了与手术相关的并发症，如开放性止血修复、肢体缺血和血肿。在这12例患者中，10例进行了手术切除，另外2例进行了经皮穿刺。这些发现表明，医生相比经皮穿刺可能更喜欢手术切开。
Lee等报道了穿刺点周围严重钙化性疾病、髂股动脉纤细、髂动脉近端闭塞性病变和股总动脉高分叉是预闭合方法的禁忌症。为了选择合适的经皮穿刺入路，术前(EVAR)横断面成像的详细评估是必要的。在拔除动脉导管之前，我们没有使用电脑断层摄影或常规血管摄影来充分评估这些参数。然而，我们例行常规的x线平片(双髋，正位片)来评估股骨头和动脉导管的位置。虽然x线平片可以显示出导管相对于股骨头的位置，但由于在拔管前没有对股动脉进行超声评估，我们无法预测动脉导管的穿刺位置。
结论
ProGlide血管闭合装置用于VA-ECMO撤机是一种可行和安全的策略，尤其是在14~18F范围内套管较小的患者中，并发症发生率最低。该方法不低于标准的开放式股动脉暴露切开法。今后仍需要大规模、前瞻性、随机、对照试验来阐明双把血管缝合器策略在ECMO支持患者撤机中的有效性和安全性。
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