作者:吴丹明(医院)张立魁(医院)
1简要病史：患者男性，78岁。因“胸背部疼痛1周”入院。既往高血压病史，腔隙性脑梗死病史。查体：BP：/95mmHg。心肺未见异常。双侧肱动脉、双侧股动脉及双侧足背动脉搏动正常。CTA提示：降主动脉近端内膜下溃疡及血肿，中段动脉瘤伴附壁血栓形成。
图1.CTA：降主动脉近端内膜下溃疡及血肿，中段动脉瘤伴附壁血栓形成。
2本病特点：该患者不仅存在胸主动脉动脉瘤，同时合并降主动脉近端溃疡及内膜下血肿，操作需兼顾二者，否则均可能导致远期不良后果。同时因动脉瘤位置偏低，还需保证脊髓血供，避免术后截瘫的发生。
3治疗过程：
（1）右股动脉切开，左股动脉穿刺置入造影导管。
（2）因CTA提示内膜下血肿临近左锁骨下动脉远端＜10mm，故考虑封闭左锁骨下动脉以延长锚定区。造影评估双侧椎动脉及颅内动脉Willis环，见左侧椎动脉为非优势动脉，Willis环完整，可以考虑封闭左侧锁骨下动脉。
（3）经右股动脉置入Lunderquist导丝，导入Zenith-2PT胸主动脉支架移植物（42mm-mm，COOK公司），造影确认位置，近端紧邻左颈总动脉远端释放。
（4）导入另一枚Zenith-2PT胸主动脉支架移植物（40mm-mm，COOK公司），造影确认根大动脉位置，支架移植物远端定位于根最大动脉起始部上方，近端与上一枚支架移植物重叠3节释放。
（5）造影确认动脉瘤完全封闭，无内漏形成，根最大动脉显影正常，缝合双侧股动脉。
图2.造影确认病变情况
图3.造影确认支架移植物近端锚定位置
图4.造影确认根最大动脉位置
图5.造影见支架移植物近端锚定精确，封闭良好
图6.造影见动脉瘤封闭良好，根最大动脉显影正常
4病例回顾与讨论：本病例的难点在于腔内修复需兼顾降主动脉近端内膜下血肿、溃疡及中段动脉瘤，同时要保证脊髓血供，避免截瘫。如不干预降主动脉近端，则术中释放支架移植物时或远期可能引起主动脉夹层。如不慎覆盖根最大动脉，则很可能导致脊髓缺血，造成截瘫。
治疗过程中需注意的情况：
1.术前做好评估，保证近端及远端锚定区有足够长度，减少内漏发生几率；
2.术中造影评估优势椎动脉，如左侧为非优势椎动脉，可考虑封闭左锁骨下动脉以扩展近端锚定区长度；
3.术中造影确认根最大动脉位置，在保证锚定区长度足够的情况下尽量避免支架移植物覆盖根最大动脉，以避免截瘫的发生，如不慎覆盖或必须覆盖，则需做好脑脊液引流的准备；
4.第二枚支架移植物应与第一枚重叠足够长度，避免支架移植物移位。
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