目前，文献报道中术后尿潴留的发病率高达5%~70%，其影响因素包括手术类型、原有神经系统疾病、年龄增加、静脉输液量增加、术后疼痛、阿片类药物的使用以及椎管内麻醉。留置导尿管是解决尿潴留的首选方法，但随之而来会产生一系列问题，如患者主诉尿路不适感、尿道损伤、尿道狭窄、尿路感染等。导尿管留置时间的增加与尿路感染的发生率增加呈正相关性（留置时间增加24h，尿路感染发生率增加5%~10%）；院内感染导致的死亡病例中约13%与尿路感染相关，并且尿路感染的出现必然会增加患者经济负担。
胸段硬膜外镇痛（TEA）能为胸腹部大手术患者提供有效的术后镇痛，并有助于患者术后康复。单独使用布比卡因或布比卡因联合使用芬太尼进行TEA均能显著抑制逼尿肌功能，导致残余尿量（PVR）增加，因此需要进行尿量监测或留置导尿管。临床上行腰段硬膜外分娩镇痛时，罗哌卡因对下肢运动阻滞影响程度低于布比卡因。那么，是否能够据此推测罗哌卡因对膀胱功能的影响也小于布比卡因，并能够进一步通过PVR和尿动力学检测来进行差异化比较？年3月，Anesthesiology杂志发表了相关研究结果。
背景布比卡因硬膜外镇痛会引起逼尿肌收缩无力导致临床相关的排尿后残余尿量增加。罗哌卡因的镇痛效价约为布比卡因的60%，而对运动阻滞的影响较小，本研究据此推测罗哌卡因对膀胱功能的影响可能也相对较小。本研究旨在通过测定排尿后残余尿量和最大尿流率来比较罗哌卡因与布比卡因对膀胱功能的影响。
方法本研究为单中心、随机、双盲、平行对照的前瞻性研究。纳入标准：拟行开放肾手术，不存在下尿路梗阻症状（国际前列腺症状评分≤7），PVR小于ml（超声）。排除标准：任何存在TEA禁忌证以及妊娠的患者。42例患者随机分为两组，每组21例，在麻醉诱导前行T7-8或T8-9硬膜外穿刺置管，两组TEA用药分别为0.%布比卡因（1.25mg/ml）和0.2%罗哌卡因（2mg/ml），药物泵注速度为8ml/h。分别在手术前1d和手术后TEA期间（术后第2天或第3天中午）对同一患者进行2次尿流动力学检测并采集数据。
主要观察指标：残余尿量差（ΔPVR）=术后TEA期间残余尿量-术前残余尿量基础值
次要观察指标：初始尿意期膀胱容积、强烈尿意期膀胱容积、最大膀胱容积、膀胱顺应性（膀胱容积变化与逼尿肌压力变化的关系）、最大逼尿肌压力、最大尿流率下逼尿肌压力、最大尿流率和不同时间点的PVR（术后TEA期与基线时）。膀胱收缩指数（反映逼尿肌收缩力）=最大尿流率时逼尿肌压力+5×最大尿流率。膀胱排空率=（排尿量/膀胱容量）×%。以及术后疼痛评分、恶心呕吐、罗哌卡因与布比卡因相关的不良反应。
结果两组患者的基本特征和疼痛评分相似，镇痛平面无显著差异。术后均未使用全身阿片类药物和镇静药，无恶心呕吐，无TEA相关的运动阻滞，未发生与用药有关的不良事件。
排尿期：布比卡因组ΔPVR平均值ml（30?ml，P＜0.）和罗哌卡因组平均ΔPVR平均值ml（-30?ml，P=0.）；布比卡因组ΔPVR增加更明显（Hodges-Lehmann差异值，-；95%CI-?-40，P=0.）。两组平均排尿量均有减少，布比卡因组平均排尿量?ml(-?-50；P0.)，罗哌卡因组平均排尿量-70ml(-?0；P=0.)，布比卡因组排尿量减少更明显(Hodges-Lehmann差异值，；95%CI，50?；P=0.)。两组平均最大尿流率均下降，布比卡因组平均最大尿流率(-12ml/s；-28?3；P0.)和罗哌卡因组平均最大尿流率(-4ml/s；-16?7；P=0.)，布比卡因组下降更明显(Hodges-Lehmann差异值，7；95%CI，0?12；P=0.)。布比卡因组有4例（21%）（2例女性和2例男性），罗哌卡因组有2例（12%）（2例男性），术后TEA期间最大尿流率为0ml/s，完全无法排尿（P＝0.）（表1）。
两组膀胱收缩指数均显著减少，布比卡因组膀胱收缩指数(-59；-?17；P0.)，罗哌卡因组膀胱收缩指数(-28；-?26；P=0.)，布比卡因组膀胱收缩指数减少更明显(Hodges-Lehmann差异值，31；95%CI，4?59；P=0.)。
表1排尿期组内患者参数绝对值及其变化（TEA期与基础值差值）以及组间差异比较（布比卡因组与罗哌卡因组对比）
布比卡因组膀胱排空率显著降低(?53%；?~3；P0.)，而罗哌卡因组膀胱排空率降低并不明显(?10%；?~9；P=0.)，两组间差异有统计学意义(Hodges–Lehmann差异值42；95%CI，4~71；P=0.)。
储尿期：两组之间在储尿期参数变化没有显著差异（表2）。布比卡因组膀胱顺应性显著降低-46ml/cmH2O(-?45；P0.)。无尿动力学检查相关的不良事件（尿路感染、疼痛需要镇痛治疗）发生。
表2储尿期组内患者参数绝对值及其变化（TEA期与基础值差值）以及组间差异比较（布比卡因与罗哌卡因对比）
结论术后进行TEA过程中，布比卡因与罗哌卡因引起的区域阻滞效应均会对排尿功能造成影响，但与罗哌卡因相比，布比卡因对排尿功能的影响更明显。布比卡因更容易引起临床相关的尿液残留，增加并发症发生的风险。
麻海新知的评述胸段（T4-T12）硬膜外阻滞后都会影响膀胱功能并进一步造成排尿障碍，引起临床相关并发症，如尿路感染。布比卡因和罗哌卡因的化学结构相似，两种局麻药有不同的理化性质，布比卡因的同分异构体可以和较大的神经纤维结合，使得两者的作用效能不同。罗哌卡因的分子量更小，镇痛效价大概是布比卡因的60%，毒性更小，感觉和运动阻滞分离更明显；而在运动阻滞方面，罗哌卡因的效价是布比卡因的66%。由于罗哌卡因亲脂性低，神经纤维髓鞘的渗透性较低，局麻药渗入硬脊膜的比例更少，最终产生运动阻滞的效果更低。因此，布比卡因对排尿功能的影响更明显。
术后早期拔除导尿管可以避免或降低尿路感染或尿路损伤，也是目前加速康复外科
