⊙作者/陈秋月吕国荣
⊙单位/福建医科大学附属二院超声科
胎儿心律失常是一种较常见的胎儿疾病，可增加胎儿宫内死亡率和新生儿死亡率。胎儿心律失常的发病率为0.3％，但一过性者占10%，其中10%的胎儿心律失常与胎儿心血管畸形、胎儿神经系统畸形甚至胎儿死亡相关。近年来，国内外常有报道采用多普勒超声于胎儿肝静脉取样诊断胎儿心律失常，但采用双多普勒超声检测胎儿心律失常鲜见报道。
01胎儿心律失常的分类正常心脏冲动起源于窦房结，以一定的频率发出动作电位，并按顺序激动心房、房室交界区、房室结、房室束、左右束支及分支和浦肯野纤维，最后到达心室肌，使心室除极。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。正常胎儿心律规整，心率为～次/分。
胎儿心律失常按节律是否规则可分为规则型和不规则型，按心率快慢可分为快速型和慢速型。主要分为以下三大类：
（1）大致正常心率的不规则型心律失常：房性期前收缩、室性期前收缩、伴有房室传导阻滞的快速型心律失常；
（2）快速型心律失常：窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动；
（3）慢速型心律失常：窦性心动过缓、多源性阻滞性心房异位期前收缩、房室传导阻滞。
02胎儿心律失常的检查方法（1）胎儿ECG（孕妇腹部多导联的ECG），缺点：受母体呼吸运动及胎儿活动、体位影响，不易采集，难于获标准图像分析。
（2）胎儿磁心动描记术，缺点：需在隔磁的房间进行，临床很少采用。
（3）胎儿超声心动图，包括（1）M型超声心动图（图1），缺点：取样线必须通过某一心房、心室壁，对取样角度、胎位要求高；（2）脉冲多普勒超声心动图，包括：常规脉冲多普勒（单点取样，图2）及双多普勒超声（双点取样）
图1组织多普勒超声（M型）
图2常规脉冲多普勒超声频谱图（单点取样）
常规多普勒超声（单点取样）：通过在二尖瓣及主动脉根部血流交汇处放置较大的取样容积来检测左室流入道及流出道的血流频谱。
常规单点取样脉冲多普勒超声的局限性：（1）诸多的因素如检测夹角、血管壁搏动、胎位、胎动与壁滤波可影响该方式的成功检测；（2）受心房肌与心室肌活动影响，室性心律经常于隐藏于房性心律，或两种节律发生叠加，致不能区分房性节律或室性心律；（3）在房性节律与室性节律不一致时，难于区分异常冲动起源于心房或心室，尤其是有期前收缩时。
双多普勒超声（双点取样，每一脉冲多普勒信号可同步、独立采集），包括：
1SVC-AAo方式：即一取样点置于上腔静脉（SVC），另一取样点置于升主动脉（AAo），同步检测SVC及AAo血流频谱，SVC代表心房收缩，AAo代表室性收缩；2HV-DAo方式：一个置于距IVC约5mm的肝静脉（HV）分支处，取样夹角尽量接近于0°；另一置于降主动脉（DAo）处，HV代表心房收缩，DAo代表室性收缩SVC-AAo方式脉冲多普勒超声的局限性：（1）同样受检测夹角、血管壁搏动、胎位、胎动与壁滤波可影响该方式的成功检测；（2）两个取样点互相太靠近，频谱可能产生叠加。当房性心律失常同时合并室性心律失常，A波可能难于与心房收缩血流频谱或血管壁搏动频谱区分；（3）当心房收缩同时发生心室收缩时，其静脉A波亦可能隐藏于动脉血流频谱中。
故我们采用具有HV–Dao双多普勒超声检测功能的彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，经腹部检查。
理论基础：心房收缩引起的HV的反向A波与DAo的收缩波直接反映心房与心室间的机械活动关系（图3和图4）。
图3胎儿腹部横切面上，开启CDFI模式，于静脉导管汇入右心房水平处，清晰可见肝静脉汇入IVC，可见DAo位于脊柱左前方，与肝静脉不前后相邻
图4一取样点放置于距下腔静脉5mm的肝静脉分支处，另一取样点入置于DAo。同时显示肝静脉（上方）及DAo（下方）。心房收缩肝静脉反向A波（A）与心室收缩所致的DAo（S）血流清晰可见
03各型胎儿心律失常的表现1正常窦性心律正常窦性心律胎儿每一正常心房收缩引起的HV反向A波，其后均可见一下传至心室引起心室收缩的S波，每一A-A、S-S间期规律等长（图5）。
图5正常窦性心律胎儿的双多普勒超声表现，每一A波之后S波下传，其后A-A间期、S-S间期等长
2不规则型心律失常（1）房性期间收缩①房性期前收缩伴下传胎儿超声表现：心房收缩引起的HV反向A′波提前出现，其后伴一提前、粗大的S′波，提前的A′、S′波之后的A′-A间期、S′-S间期延长（图6）。
图6房性期前收缩伴下传胎儿双多普勒超声频谱图，提前出现的A’波之后见提前出现的S’波，其后A’-A间期、S’-S波间期延长
②房性期前收缩伴不下传胎儿超声表现：心房收缩引起的HV反向A′波提前出现，其后不伴S′波，提前的A′波之后的A′-A间期延长，S-S间期比A’-A间期长（图7）。
图7房性期前收缩伴不下传胎儿双多普勒超声频谱图，提前出现的A’波之后未见S’波，其后A’-A间期延长、S-S间期比A’-A间期长
③房性期前收缩部分下传部分不下传胎儿超声表现为同一胎儿同时出现上述两种超声表现，即部分提前出现的A′波后伴提前的S′，部分提前收缩的A′波后不伴提前的S’波。
（2）室性期间收缩表现为心室提前收缩引起的DAo前向S’波之前未见到由心房提前收缩引起的HV反向A波，S-S’-S间期等于正常S-S-S间期，A-A-A、S-S-S间期等长（图8）。
图8室性期前收缩胎儿双多普勒超声频谱图，心室提前收缩引起的S’波之前未见到由心房提前收缩引起的HV反向A波，S-S’-S间期等于正常S-S-S间期
3快速型心律失常胎儿的双多普勒超声表现（1）窦性心动过速窦性心动过速胎儿超声表现为胎儿心动周期中节律规则，心率增快，心率波动于～次/分，每一心房收缩引起的HV反向A波后均可见一下传至心室引起心室收缩的相应S波，每一A-A-A、S-S-S间期规律等长，房室率1：1传导（图9）。
图9窦性心动过速胎儿双多普勒超声频谱图，心律规则，心率增快，心率波次/分，每一心房收缩引起A波后均可见一下传至心室S波，每一A-A-A、S-S-S间期规律等长，房室率1：1传导
（2）室上性心动过速室上性心动过速胎儿的超声表现与窦性心动过速胎儿的超声表现类似，即每一心房收缩引起的HV反向A波后均可见一下传至心室引起心室收缩的相应S波，每一A-A-A、S-S-S间期规律等长，但胎儿心率明显快于窦性心动过速胎儿，其心率波动于～次/分，房室率1：1传导（图10）。
图10室上性心动过速超声频谱图，每一心房率后伴相应心室率，心房、室率均为次/分
4慢速型心律失常胎儿的双多普勒超声表现（1）窦性心动过缓窦性心动过缓胎儿的超声表现为即每一心房收缩引起的HV反向A波后均可见一下传至心室引起心室收缩的相应S波，每一A-A-A、S-S-S间期规律等长，但胎儿心率慢于正常窦性心律胎儿，其心率＜次/分，房室率1：1传导（图11）。
图11窦性心动过缓胎儿双多普勒超声频谱图，每一心房收缩引起的A波后均可见一下传至心室S波，每一A-A-A、S-S-S间期规律等长，胎儿心率79次/分，房室率1：1传导
（2）房室传导阻滞房室传导阻滞为慢速型心律失常，胎儿心率低于次/分，通常可分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，其中Ⅱ度最常见者为2：1型，Ⅲ度亦为完全型。三种房室传导阻滞的超声表现如下：
1Ⅲ度（完全型）：胎儿心室率均＜80次/分，多数心室率＜55次/分，心房收缩引起的HV反向A波后与心室收缩的S波不相关，两者无明显固定比例，A-A间距规则或不规则，一般＜ms，S-S间期延长＞ms（图12）。
图12完全型房室传导阻滞的超声频谱图，房率与室率不相关、无固定比例，心室率＜55次/分，A-A间距不规则，＜ms，S-S间期（即图中V-V间期）延长＞ms
2Ⅱ度2:1型：每两个心房收缩引起的HV反向A波后公可见一下传至心室引起心室收缩的相应S波，A-A间距规则，一般＜ms，胎儿心室率减慢，约在60～80次/分，S-S间期等于2倍A-A间期（图13）。
图：1型房室传导阻滞胎儿双多普勒超声频谱图，上两图中每两个心房收缩引起的HV反向A波后公可见一下传至心室S波，A-A间距规则，胎儿心室率减慢，约在60～80次/分，S-S间期等于2倍A-A间期
3Ⅰ度：每一心房收缩引起的HV反向A波后均可见一下传至心室引起心室收缩的相应S波，但A-S间距较正常延长，A-S间距通常不超过ms,胎儿心室率＜次/分（图14）。
图14Ⅰ度房室传导阻滞胎儿双多普勒超声频谱图，每一心房收缩引起的HV反向A波后均可见一下传至心室引起心室收缩的相应S波，但A-S间距较正常延长，A-S间距通常不超过ms，胎儿心室率小于次/分
⊙学术主编/刘德泉⊙责任编辑/高瑞秋
⊙投稿邮箱/xihuansushi
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