学术动态腹主动脉瘤腔内修复术后内漏

约有20%~50%的腹主动脉瘤（AAA）患者行腔内修复术（EVAR）后出现内漏，部分内漏可影响患者的近期预后和远期预后。但内漏对于瘤体扩张、破裂以及患者死亡率的影响目前尚缺乏共识意见，尤其是最为常见的II型内漏，其治疗的适应证及对预后的影响均存在明显争议。

来自美国退伍军人事务部协作研究组的研究者们针对AAA开放手术与腔内治疗比较试验（OVER试验，该研究为RCT）的长期随访数据进行分析，并报道了内漏的发病情况、危险因素及远期预后。

文章发表于近期的JournalofVascularSurgery杂志。研究的纳入标准为：（1）AAA直径≥5.0cm（2）AAA直径≥4.5cm，且增长迅速或为囊状（3）合并的髂动脉瘤直径≥3.0cm。最终共有例AAA患者成功行EVAR治疗，并接受平均6.2年的术后随访。依据研究期间是否发生内漏分为内漏组（人）和无内漏组（人）。

研究结果显示，EVAR术后约30.5%的患者（人）发生内漏，其中II型内漏数量（例）占全部内漏数量（例）的75.9%。44.9%的内漏发生于术后1月内，而21.9%的内漏发生于术后2年以上。例II型内漏中有19例为迟发性内漏（发生于术后1年以上）。

单因素分析显示，年龄、吸烟史、吸烟年限及是否戒烟、手术风险、糖尿病、抗凝治疗在两组患者中存在差异或接近临界值，但多因素分析仅显示接受抗凝治疗的患者更可能出现内漏，然而这一结论也未达统计学意义。

两组患者的AAA解剖条件（瘤体直径，近端瘤颈直径、长度、成角、血栓及钙化程度、髂动脉成角及钙化程度）无明显差异。在术后瘤体直径的降低幅度方面，AneuRx支架（美敦力）小于Zenith支架（库克）、Endologix支架（恩多勒吉克斯）及Exluder支架（戈尔），但Ancure支架（盖丹特）与AneuRx支架无明显差异。

随着随访时间的延长，内漏可显著降低EVAR术后瘤体直径的降低幅度，但II型内漏与其他类型内漏对于瘤体直径的影响并无差异。与术后早期发现的II型内漏相比，迟发性II型内漏的瘤体直径显著增加。

需再次干预的内漏患者的瘤体直径显著大于仅采用观察随访并未接受再次手术的患者。基线水平的瘤体直径可预测内漏是否需行再次干预。需再次干预的内漏患者较无需再次干预的内漏患者的瘤体直径增大约0.54cm。

在全部内漏中，99例（53%）可自行封闭，58例（31%）可通过再次干预实现封闭，内漏总体的封闭率可达到84%。其中，59.8%的II型内漏无需再次干预即可自行封闭，但II型内漏较其他类型内漏需要更长时间实现封闭。

43例患者共接受63次再次手术干预，占全部内漏患者的31.9%，占全部EVAR患者的9.8%。57.9%的再次干预发生于EVAR术后2年以上，仅7.9%的再次干预发生于EVAR术后1月内。

在从发现内漏到再次干预的时间以及从发现内漏到完全封闭的时间方面，各品牌的支架无差异。研究期间共有例EVAR患者死亡，其中内漏组44例（33%），无内漏组99例（33%）。

两组的无再次干预生存期及围手术期死亡率均无明显差异。5例患者EVAR术后发生破裂，其中4例发生在EVAR术后5年以上，仅1例患者破裂前存在内漏。

研究者将研究结果归纳为如下结论：

随着观察随访期的延长，各类型内漏均可阻碍EVAR术后瘤体直径的降低；

超过20%的内漏发生于EVAR术后2年以上，16%的II型内漏发生于术后1年以上；

迟发性II型内漏与治疗后期瘤体扩张有关；

患者的人口学因素并不影响内漏的发病风险；5.恰当的内漏治疗与EVAR远期生存率降低无关。

消息来源：丁香园

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