李逸明，张磊，周建，等．主动脉夹层腔内微创治疗术后假腔血栓化研究进展[J]．中华外科杂志，，57（6）：-．
主动脉夹层腔内微创治疗术后假腔血栓化研究进展李逸明 张磊 周建 景在平
｛海军医院血管外科｝
主动脉夹层是指血液撕裂主动脉内膜形成裂口，进入中膜或中外膜交界处，形成主动脉真假两腔[1,2,3]，可在短时间内造成主动脉破裂，导致患者死亡[4,5]。近年来快速发展的胸主动脉腔内微创治疗（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成为治疗降主动脉夹层的金标准[6]。假腔血栓化即主动脉夹层假腔中形成血栓的过程，是主动脉夹层发生、发展、转归的基本病理生理学特征之一。临床上，一般通过主动脉CT分层面分析、整体三维重构以及核磁共振对假腔血栓化程度进行评价[7]。作为主动脉夹层血管重构的重要评价指标[6]，假腔血栓化相关研究已成热点。本文对近年来主动脉夹层腔内治疗后假腔血栓化的相关研究报道进行综述。
一、主动脉夹层假腔血栓化的临床意义主动脉夹层假腔血栓化程度可依据假腔的形态分为完全血栓化、部分血栓化和通畅。主动脉夹层治疗后假腔完全血栓化提示预后良好，而假腔部分血栓化和假腔通畅则与不良预后相关。
假腔通畅与主动脉扩张、局部假腔瘤样扩张及破裂相关。Nienaber和Powell[4]提出，60%以上的急性B型主动脉夹层患者死于主动脉破裂，尤其是假腔破裂。而主动脉腔内治疗后最显著的并发症是假腔内持续存在血流，直接导致主动脉管壁应力集中和结构削弱，间接导致局部假腔瘤样扩张甚至破裂的发生[8,9]。
假腔部分血栓化是主动脉夹层患者院外死亡的独立预测因素，同样与主动脉扩张相关。Tsai等[10]的研究结果显示，假腔部分血栓化患者的死亡风险是假腔通畅患者的2.69倍。Tanaka等[11]对未接受手术的42例急性A型主动脉夹层患者进行的随访分析结果显示，假腔血流优势的患者30d病死率显著高于假腔血栓优势患者。Tolenaar等[12]和Trimarchi等[13]对仅接受药物治疗患者的前瞻性研究结果显示，假腔部分血栓化与主动脉直径，特别是部分血栓化节段的主动脉直径增长速度快相关。
假腔完全血栓化一般提示假腔的良好重塑，预后良好，已成为主动脉夹层腔内治疗取得良好效果的临床指标[14,15]。Kamman等[16]的研究结果提示，假腔完全血栓化与5年生存期的提高相关。
二、主动脉夹层假腔血栓化的影响因素（一）手术方式
TEVAR对主动脉夹层术后假腔完全血栓化的形成是有利的。Tsai等[10]评估了例急性B型主动脉夹层患者术前假腔血栓化程度，结果显示，56.7%的患者假腔通畅，33.8%的患者假腔部分血栓化，仅有9.5%的患者假腔完全血栓化，明确了自然条件下假腔血栓化状态需要干预。Lu等[17]指出，TEVAR手术的成功在于移植物完全隔绝裂口，完全裂口隔绝将对假腔完全血栓化形成更为有利。Kamman等[16]对B型主动脉夹层患者进行随机分组，分别接受最佳药物治疗（bestmedicaltreatment，BMT）和TEVAR治疗，随访和基线的对比结果表明，TEVAR组假腔更倾向于血栓化，且假腔完全血栓化与5年生存期的提高相关。关于BMT和TEVAR效果比较的研究统称为INSTEAD试验[18]，结论相似。Leshnower等[19]对DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者进行的TEVAR治疗与开放手术的对比研究中，58例患者行主动脉开放性置换术，31例患者行TEVAR治疗，结果显示两组患者假腔血栓化的差异无统计学意义，而TEVAR可显著增大真腔管径、减小假腔，降低并发症发生率和病死率。
（二）主动脉夹层疾病特征
1．主动脉夹层分期：
主动脉夹层处于急性期或慢性期，与假腔血栓化程度和假腔血栓化难易程度相关。Fanelli等[20]回顾性分析了60例接受TEVAR手术的复杂B型急性主动脉夹层和慢性主动脉夹层病例，3年随访结果表明，主动脉夹层急性期较慢性期假腔更易形成血栓化且假腔收缩更明显。Chen等[21]对行TEVAR治疗的例B型主动脉夹层患者进行了前瞻性研究，术后3~6个月随访时通过CT检查进行假腔血栓化评估，结果显示急性期主动脉夹层假腔和真腔均表现为更明显的重塑，假腔完全血栓比例更高。
2．形态学特征：
主动脉夹层属于3N3V分型中的Ⅴ型[22]（裂口处于内脏区，假腔累及分支血管）以及裂口封闭不良与假腔血栓化形成不完全相关；而主动脉夹层N型病例假腔血栓化预后良好。Tolenaar等[23]回顾性分析了例接受TEVAR治疗的B型主动脉夹层患者临床资料，发现分支动脉累及与完全性假腔血栓化的形成呈负相关。Canaud等[24]对TEVAR治疗患者术后1年随访的结果显示，70.4%患者在胸段观察到完全假腔血栓形成，而仅有13.5%患者在腹部内脏区观察到完全假腔血栓形成。Qin等[25]的研究结果提示，远端未隔绝裂口和假腔供血的分支血管是假腔不完全血栓化的危险因素。对于未累及内脏动脉的降主动脉夹层而言，TEVAR治疗对假腔重塑效果良好[6]；而对于通常是主动脉夹层腔内治疗禁区的升主动脉夹层，在未累及内脏动脉的情况下，TEVAR术后假腔血栓化预后良好[17,26,27]。
3．血液动力学因素：
影响假腔血栓化形成的血流动力学因素主要包括内漏和血压。Qi等[28]的研究结果表明，Ⅰa型内漏常见且会导致假腔血栓化不良。对于内漏，相关研究尚存在争议。Piazza等[29]的研究结果显示，当假腔血栓化容积35%时，Ⅱ型内漏需要被干预；而Kumar等[30]的研究结果表明，Ⅱ型内漏伴有瘤腔扩张与动脉瘤破裂无关。Tozzi[31]通过对相关文献的回顾分析，认为部分血栓化形成和动脉高血压都提示主动脉夹层进展，主张在治疗中同时兼顾促进主动脉良性重塑和控制血压。Luebke和Brunkwall[9]认为，尽管稳定型B型主动脉夹层患者应接受足够的降压治疗，但其预后仍然不良，具体表现为主动脉扩张和较低的10年生存率（30%~60%）。因此，BMT仅有延迟主动脉扩张的作用，需要TEVAR手术联合进行治疗。高血压波动性亦是假腔存在血流的相关因素，而假腔内血液高流速或会增加主动脉夹层破裂风险[32]。
4．全身凝血功能：
Mendes等[33]提出，主动脉夹层与全身凝血功能相关，其病理生理学机制是夹层区域暴露血管内皮和组织因子，凝血物质从主动脉囊中不断流出，从而激活纤溶和凝血反应的不断发生，因此可以检测到凝血功能的变化。Itagaki等[34]对例急性A型主动脉夹层患者的D-二聚体和假腔血栓化在患者术前24h同时测定评估，发现完全假腔完全血栓化是低D-二聚体的预测指标，同时低D-二聚体组有着更高的血小板计数、更少的手术时间和更低的手术死亡率。Sakalihasan等[35]的研究纳入了23例慢性B型主动脉夹层患者，定期查外周血的凝血系统相关标志物水平和行PET/CT检查评估主动脉夹层进展情况，结果表明，凝血和纤溶的血浆标志物（D-二聚体和血小板活化标志物）与假腔形态特征，尤其是与B型主动脉夹层假腔的进行性扩张有关。
三、主动脉夹层假腔血栓化的干预策略（一）优化真腔TEVAR技术
1．开窗和烟囱技术：
开窗技术是对已有的覆膜支架的覆膜进行局部去除，使受累的分支动脉对准开窗部位，达到保留局部分支动脉血流、隔绝夹层破口、促进假腔血栓化的效果。Lu等[36]应用这一方法对51例累及主动脉弓区主动脉夹层进行治疗，平均随访时间44个月，发现所有病例主动脉弓区完全假腔血栓形成。烟囱技术常与开窗技术联用，是指在支架主体的基础上或单用分支动脉支架放置在分支动脉内，以达到隔绝裂口、保留内脏动脉、减少内漏发生和促进假腔血栓化的作用，而两种技术的联合应用有着更好的疗效[37]。
2．多支架套叠技术：
套叠方式的代表性技术是远端限制性裸支架技术和"八爪鱼"技术。远端限制性裸支架技术是预先在主体支架远端放置一个直径较小的裸支架，最初用于促进急性期主动脉夹层的良性重塑[38]，应用限制性裸支架组的患者假腔完全血栓化比例高[39]。Xiong等[40]报告了应用"八爪鱼"技术解决腹主动脉区主动脉夹层累及内脏血管问题的近期结果，术后6个月的随访结果显示假腔完全血栓化形成。
（二）假腔血流阻断技术
假腔血流阻断技术是通过干预主动脉假腔进行治疗，主要包括弹簧圈联用栓塞胶技术、假腔血流阻断移植物技术等干预策略。研究结果显示，该技术可取得良好的促假腔血栓化效果。
1．弹簧圈联用生物蛋白胶技术：
（1）初次干预：Zhang等[41]先应用弹簧圈和Onxy胶对逆撕A型主动脉夹层的假腔进行栓塞，再应用覆膜支架隔绝裂口，该方式的目的在于为近端血管脆弱的逆撕A型主动脉夹层创造了稳固锚定区，患者假腔形成了稳固且完全的血栓，随访期效果良好。（2）再次干预：Yuan等[42]在重建真腔的基础上，同时对假腔进行弹簧圈和生物蛋白胶联合栓塞，促进假腔血栓化，取得了很好的疗效。Idrees等[43]采用弹簧圈联用胶水假腔栓塞技术对21例主动脉夹层TEVAR术后再次干预的研究结果显示，81%的患者有假腔完全血栓化形成。Kim等[44]采用弹簧圈、生物蛋白胶、覆膜支架联用的方式，对25例慢性DeBakeyⅢb型主动脉夹层患者的研究结果显示，80%的患者有假腔完全血栓化形成。
2．假腔血流阻断移植物：
Kolbel等[45]3年报告了手术期间对主动脉支架进行结构改变，制作出首个用于假腔血流阻断的腔内移植物，将其命名为"CandyPlug"。此后的临床研究结果显示，此项技术可造成假腔血流的大量阻断[46,47]。Kolbel等[48]4年报告了将大直径支架移植物放置在特定的主动脉真腔中（一般是破裂或濒临破裂处）、阻止假腔在该水平上运动的技术，短期随访结果显示，主动脉夹层无破裂征象，且假腔内无剩余血流存在。
四、结语和展望假腔部分血栓化、假腔通畅与主动脉的负性重塑以及瘤样扩张、破裂等诸多不良事件相关，是主动脉夹层院外死亡的独立预测因素。TEVAR手术有利于假腔血栓化的形成，且对术后血管重塑的优势明显。主动脉夹层急性期较慢性期病灶不稳定，机体的代偿及修复作用使得假腔血栓化容易形成，假腔有正性重塑倾向；分支动脉假腔供血、假腔处于腹主区域，远端裂口未封闭、裂口位置毗邻分支动脉均提示假腔不完全血栓化。术后若存在内漏，假腔血栓化程度将受限，若假腔血栓化容积35%则内漏需要被干预，同时高血压与假腔部分血栓化是主动脉夹层恶化的危险因素，在控制高血压的同时，也应对血压波动性进行调控。假腔血栓化与全身凝血系统指标相关，机制在于主动脉夹层区域暴露血管内皮和组织因子，凝血物质从主动脉囊中不断流出，从而激活纤溶和凝血反应的不断发生，目前D-二聚体和血小板活化因子被证明与假腔血栓化相关。成熟的真腔TEVAR通过对移植物的修饰、变构改善了假腔血栓化预后。假腔血流阻断技术中，弹簧圈和生物蛋白胶联用可以解决假腔较小的主动脉夹层假腔通畅问题。然而，特殊形态学特征和特殊血液系统内环境等诸多未知因素作用下，假腔血栓化方向仍有许多亟待解决的难题，效果也未达到治疗预期，相关领域仍需探索。
（参考文献略）
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