本文刊于:中华老年多器官疾病杂志,,19(1):11~16
作者:宦玮,金杰,蔡家伟,曲乐丰*单位:医院血管外科_摘要
目的探讨慢性肾功能不全(CRI)患者的腹主动脉瘤(AAA)腔内修复术(EVAR)治疗策略的可行性和有效性。
方法对19例合并CRI的AAA患者采用针对CRI的改良EVAR治疗策略,同时选择40例肾功能正常患者采用常规手术方式作为对照组,比较2组患者在诊疗过程、治疗结果和并发症方面的差异。采用GraphPad8.0统计软件对数据进行分析。依据数据类型分别采用t检验、χ2检验或Fisher检验对数据进行组间比较。
结果19例患者均顺利完成EVAR治疗,围术期无患者死亡。CRI患者术后血肌酐值较术前无明显升高(P=0.);1例(5.26%)因双侧肾动脉不全覆盖,行双侧肾动脉支架植入术;2例(10.53%)轻微Ⅱ型内漏,未干预;1例(5.26%)发生穿刺点血肿或感染;2例(10.53%)术后发热。所有患者围术期均未出现急性肾功能衰竭、急性脊髓、肢体缺血等严重并发症,2组间总并发症发生率无显著差异。术后3个月患者复查结果均提示支架形态位置良好、无内漏,AAA瘤腔内完全血栓化,各分支动脉血流通畅。随访期(2~28个月,中位15个月)内,1例患者因急性心肌梗死死亡,其余患者未发生支架移位、急(慢)性肾功能衰竭、肢体缺血等严重并发症。
结论针对CRI患者所使用的EVAR治疗策略,可有效保护肾功能,降低术后对比剂相关并发症发生率,有效扩大EVAR术的适应证范围。
_腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)是指腹主动脉瘤样扩张,直径超过正常动脉50%以上。AAA好发于65岁以上人群,随着全球人口老龄化程度加剧,近20年AAA发病率逐年增高[1]。同时,流行病学研究显示,我国人群慢性肾功能不全(chronicrenalinsufficiency,CRI)的患病人数约为1.亿;并且随着年龄增长,CRI患病率将以1.73/10岁的倍数增长[2]。研究表明,高龄患者为主的AAA患者群体中,CRI检出率可达非AAA人群的1.25倍[3]。因此,合并CRI的AAA患者,是一个不容忽视的庞大而特殊的群体。
目前,创伤较小的腹主动脉瘤腔内修复术(endovascularaneurysmrepair,EVAR)已成为AAA首选手术方式。但相关研究表明,并存CRI的AAA患者,EVAR术后总并发症发生率高达8%~80%,死亡率达2%~35%[4]。其并发症发生率之高令人沮丧,受损的肾排泄能力和对比剂的肾毒性可直接或间接导致诸多并发症的发生,包括对比剂肾病(contrast-inducednephropathy,CIN)。CIN是指对比剂使用后的48~72h内,患者血清肌酐水平升高25%或绝对值增加26~44μmol/L[5]。CIN为EVAR术后第3位常见并发症,CRI已被证实为独立危险因素[6]。综合多项研究结果,腔内治疗术后CIN的总发生率约为9.2%[7],而CRI患者在EVAR治疗后出现重度肾功能不全的概率高达10%[8]。EVAR术后CIN的发生将使术后急性肾功能损伤(acutekidneyinjury,AKI)及其他严重并发症发生率、死亡率大大增加[9]。
因此,针对存在CRI的AAA患者制定并执行安全、合理、规范的诊疗方案,对降低EVAR术后CIN及其他并发症的发生率、提高手术成功率和扩大手术适应证,具有极为重要的意义。我中心根据多年诊疗经验,将针对CRI患者的EVAR治疗方案进行了梳理和归纳,形成一套针对CRI患者的规范化的改良EVAR治疗策略。本研究将回顾性分析CRI和肾功能正常的AAA患者在分别进行改良EVAR治疗和常规EVAR治疗后,手术效果及术后并发症发生率方面的差异。
1对象与方法
1.1研究对象研究对象为年3月至年3月间合并CRI的AAA患者。纳入标准:(1)主要诊断为慢性肾下型AAA;(2)术前血肌酐(serumcreatinine,SCr)值μmol/L(参考正常值区间:58~μmol/L);(3)有CRI病史(后两项满足其一即符合纳入标准)。排除标准:(1)AAA患者合并其他严重血管病变(如合并胸主动脉疾病,弓上动脉、肾动脉、髂动脉重度狭窄/闭塞等),需手术干预;(2)患者肾功能不全已处于失代偿期或肾衰期,或肾功能进行性下降;(3)生命体征不稳定、存在严重心肺疾病或其他严重并存病,难以耐受手术;(4)对比剂过敏或与治疗相关的其他药物过敏。根据以上标准,我中心在本次研究中纳入了19例患者,年龄62~82(69.79±1.21)岁,男女比例16∶3。对照组选择同时期40例肾功能正常(SCrμmol/L)的慢性肾下型AAA患者,排除标准同CRI组。2组患者在年龄、性别、血压、血糖、血脂水平及病变形态上均无显著差异(表1)。
表1患者基线资料
Table1Baselinedataofallsubjects
CRI:chronicrenalinsufficiency;SBP:systolicbloodpressure;Glu:glucose;TC:totalcholesterol;TG:triglycerides;CHD:coronaryheartdisease;ACEI:angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB:angiotensinreceptorblocker;AAA:abdominalaorticaneurysm;SCr:serumcrea-tinine.1mmHg=0.kPa.
1.2CRI患者的EVAR治疗策略1.2.1全面患者评估评估患者一般情况,如性别年龄等。建议将所有75岁的AAA患者都列入CIN高危人群,可根据实际情况预防性采用或部分采用改良EVAR治疗策略。
(1)并存病。尤其如糖尿病、高血压、心血管疾病等可导致CRI的直接危险因素,以及这些疾病治疗中是否使用肾毒性药物。
(2)对比剂相关检查。如CT血管成像(
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