骨感染是较难处理的骨科疾病，其治疗时间长，容易复发，花费巨大，往往给患者及家庭带来灾难性后果。而骨感染的治疗结果中，不少患者出现长期流脓，窦道常年不愈，最终截肢者亦不少见。掌握一种有效的骨感染治疗方法，重要性不言而喻。带着这一目的，笔者年4月-6医院创伤骨科，学习骨感染的治疗方法，期间见证大量骨感染患者治愈。现将学习体会做一总结，医院在骨感染治疗上的独到经验。
一、专病专治，术业专攻
医院创伤骨科将“骨感染”作为重要亚专业进行培育，较早实现专病专治。团队现有教授2人，副教授3人，主任医师2人，副主任医师3人，主治医师3人；，技术力量雄厚，与英医院、美国约翰霍普金斯医学院长期合作。固定的专业队伍，能迅速积累临床经验，发挥团队合力，使医院在骨感染领域影响力与日俱增。
对骨感染的诊治，医院骨科缺乏该方向的专业医师，大多是分散收治，由于病例分散，没有集中，所以对该病的治疗体会不深，经验积累慢。实际上骨感染的治疗属于骨科疑难部分，治疗难度大，复发率高，一个科室这类疾病的治疗如果能集中到一个医疗组或一个人，将更有利于快速积累经验，提高治愈率。
二、临床与科研结合
将骨感染作为一个亚专业或职业主攻方向，既有机遇又有挑战，这里存在大量的未知领域。比如骨感染的定义，缺乏专家共识；骨感染的早期诊断缺乏特异性血清学指标等。医院创伤骨科将临床与科研相结合，科研助力临床发展，不断总结经验，向骨感染未知领域猛进。比如对骨感染发病机制的研究，有大量成果在国际权威期刊上发表。临床与科研结合，使医院创伤骨科在骨感染领域具有深厚底蕴。
做出一个有影响力的学科，科研必不可少。
三、治疗方法
治疗骨感染的常用方法有病灶清除滴注引流、病灶清除游离腓骨移植、Masquelet技术等。滴注引流的主要弊端是引流管容易堵塞，伤口容易渗水，床单被褥经常打湿，护理很不方便，且滴注时间需要很长，感染容易复发。对清创后的大段骨缺损，采用游离腓骨移植的难点在于显微技术要求高，骨科医生往往需要显微外科医生进行协助，且截取大段腓骨对人体造成新的较大创伤。用Masquelet技术治疗骨感染一般分两步，首先是清创截除病骨后置入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），诱导产生一种类似骨膜的组织，2月后取出PMMA在膜内进行植骨，该方法的缺点是需要进行2次手术，且需要取大量髂骨，对于大段骨缺损可能会出现植骨量不够的情况。
对骨感染，医院创伤骨科主要采用的方法是病灶清除+载抗生素硫酸钙填充+骨搬运。该方法首先对病骨进行切除，然后在截除病灶后的位置入抗生素硫酸钙，并安装可延长外固定架进行骨搬运以修复大段骨缺损。优点是1次手术即可完成病灶清除和骨缺损的重建，载抗生素硫酸钙能局部持续释放高浓度抗生素且硫酸钙骨粉能水解自行排出不需二次手术取出。该方法的要点如下：
1．彻底清创是治愈的前提。术后复发很多是因为清创不彻底，因此对病变范围的判断显得尤为重要。患者入院后一般术前常规拍摄X线片、CT、MRI，根据影像学以死骨为中心确定大致的截除范围；同时术中根据骨的外观进行综合判断，一般病骨有虫蚀样破坏的部位是要截除的，病灶清除要一直到骨的截面有鲜血渗出为止，同时要用刮匙处理两端髓腔，确定髓内已无感染灶。对病骨进行清创时不能因惧怕骨缺损而勉强保留可疑的病灶，这样往往引起复发。截骨完成后，病骨周围软组织继续清创，切除2mm，特别是较硬的瘢痕组织要切除。软组织清创完成后用脉冲式冲洗枪进行冲洗。彻底的病灶清除是治疗的关键。
2．载抗生素硫酸钙填充是治疗的重要一环。因为即使术者感觉术中清创很彻底，实际上也很难保证感染灶已被完全清除，比如一些细菌隐藏在骨组织中，这些骨组织外观与正常骨组织无明显异常，就很容易造成感染复发。而载抗生素的缓释系统，可在局部持续释放高浓度抗生素，发挥杀菌作用。硫酸钙选择的是英国百赛公司产品，使用比例为每5cc硫酸钙与50wu万古霉素（商品名来可信）混合，加入注射用水2.5ml调匀，待硬化成固体后置入清创后的骨缺损处，使用中需根据缺损大小决定硫酸钙的使用量。
选择硫酸钙作为抗生素载体，有其独到优势。首先硫酸钙作为一种填充剂，可填充到骨缺损处，阻止软组织长入，有利于骨修复。其次，医用硫酸钙是一种骨引导材料，它为血管和成骨细胞的长入提供了骨引导基质。当医用硫酸钙被水解吸收，新骨同时长入，且硫酸钙吸收的速度与新骨长入的速度相同。而硫酸钙水解时，其搭载的抗生素会持续释放到局部组织中，当硫酸钙全部水解时，抗生素得到完全释放，这较不能水解吸收的骨水泥能释放更多的抗生素。硫酸钙水解时间一般为2月左右，会有液体从切口流出，液体渗出时间与硫酸钙置入时的固化程度有关，固化时间越短质地越软，则水解越快渗液越多。此时要注意与脓液鉴别，硫酸钙水解后的渗液一般无异味且培养是阴性，水解完成后切口愈合不会再渗液。
硫酸钙缓释系统，一般选择搭载万古霉素，也有根据情况加庆大霉素。万古霉素对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)具有较强的抗菌效果，常作为首选。对于骨感染治疗过程中使用抗生素，选择万古霉素硫酸钙缓释系统，可在局部形成高浓度抗生素，减少了全身用药的副作用，且感染灶形成的死骨常规经血液途径用药抗生素无法到达，只能局部用药。术前及术中可取多点组织细菌培养，尽量找到感染致病菌，针对培养结果用敏感抗生素进行静脉给药，并及时和感染科专家协作确定抗生素应用方法等。术中病灶组织疑似肿瘤时，要进行快速冰冻活检，如为恶性肿瘤则进行扩大切除。术后病灶常规进行病理学检查确诊。长期流脓的部位容易刺激皮肤产生癌变，常见如鳞癌，亦要保持警惕。
3．选择骨搬运技术修复大段骨缺损。骨搬运技术是利用伊里扎洛夫的牵张-成骨原理，在可延长外固定架的辅助下，在骨缺损的远端或者近端进行截骨，并将截骨后的游离骨段逐渐移动至骨缺损处的方法。在搬运游离骨段的过程中，截骨处会逐渐长出新生的骨组织，这种新生的骨组织经过矿化后强度会逐步增加，最终成为正常强度的骨组织。骨搬运技术可以解决大段骨缺损的修复难题，笔者在学习期间目睹医院创伤骨科用该技术修复的最长骨缺损达到25厘米。
骨搬运所用的外固定器械一般选择伊里扎洛夫环形外固定架或单边可延长外固定架。小腿可选择环形架或单边架，大腿一般选单边架。如果存在肢体畸形需同时矫正，一般选择环形架。骨搬运的适用对象，以年轻患者为宜，因年轻患者成骨能力较强，此外也应考虑患者有无吸烟、使用激素及非甾体药物等影响成骨的自身因素，除开这些不利因素，一般来讲年轻患者的成骨能力是较强的。医院创伤骨科的经验是60岁以上老人慎用骨搬运，当然这不是绝对禁忌，还要结合患者具体情况，医院亦有62岁患者骨延长20cm的成功病例，老年人不是骨搬运的绝对禁忌。
对大段骨缺损进行骨搬运，其难点除了成骨失败，更多的是延长中的各种并发症，比如踝关节跖屈畸形、爪形趾、膝关节僵硬、会师端不愈合等，一旦发生需及时处理。比如踝关节跖屈畸形可行跟腱延长，爪形趾可行趾长屈肌腱松解，膝关节僵硬可行松解，会师端不愈合可行瘢痕清理及骨端新鲜化等。而要预防这些并发症，则需要丰富的经验。
此外，对于超长段的髓内型感染，无法进行骨搬运时，需要选择开槽清创或扩髓清创。开槽即在骨干上用摆锯去除一块矩形的皮质骨，进行碟形化处理，以利刮匙对槽内病灶进行清创，该方法容易遗留病变，槽开小了清创困难，槽开大了要进行外固定预防骨折，术中要判断开槽后的骨强度，如超过1/4周径或感觉稳定性不够则要用外固定架进行固定以免骨折。扩髓清创则是用髓内钉铰刀进行髓内扩髓，到内层骨皮质，再进行术中髓内灌洗，骨干远端要开槽，让冲洗液从远端能流出，该方法的难点是当髓内硬化髓腔狭窄时，导针置入困难。清创后均需置入抗生素硫酸钙。
四、快速康复
骨感染治疗往往周期长，给患者及家庭带来沉重负担，如何加快术后康复，减少住院时间，做到“术后快速康复”（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS），也成为治疗中必不可少的环节。ERAS亦称为“快速康复外科”（Fast-TrackSurgery，FTS），由丹麦外科医生Kehlet和Wilemore于年提出了，因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，得到了越来越多的推崇。
医院创伤骨科在骨感染的治疗过程中，与麻醉、康复、护理等专业通力协作，不断提高患者的预后以及满意度。例如:对长期卧床不能行走的患者术前常规应用低分子肝素抗凝治疗，减少下肢深静脉血栓形成；麻醉方式下肢尽量选择腰麻，减少全麻，避免术后长时间在麻醉术后复苏室留观；术后进行镇痛处理，尽量安装镇痛泵，减少术后患者疼痛烦躁；不常规放置引流管及尿管，鼓励患者及早下地活动；在围手术期为患者提供个性化护理，特别注意患者的情绪管理；在康复科医生指导下积极康复训练等。这些措施都收到了良好的效果，加速了术后康复进程。
综上所述，骨感染的治疗有其复杂性，需要骨科医生进行针对性培训学习，需要临床与科研结合不断探索新的治疗思路。同时，骨感染治疗的“医院”模式，特色鲜明，快速康复，值得借鉴。（原文发表于《中华创伤骨科杂志》年9期）
作者简介王华，骨科副主任医师，从事创伤骨科17年。曾赴德国医院骨科、医院创伤骨科学习。主攻创伤骨科后遗症，骨髓炎、骨不连、创伤后畸形等疑难病例。·END·
医界微刊骨创伤骨科高手进阶
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