胸主动脉夹层是指胸主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。StanfodB型胸主动脉夹层的发病率较A型要低很多，但是该病一旦发生，其凶险程度往往高于心肌梗死、脑梗死、恶性肿瘤等，且复发率高、五年生存率低。临床上按照疾病发病时间将B型主动脉夹层分为急性期（小于2周）、亚急性期（2周至3月）、慢性期（超过3个月）。随着医学技术的不断发展，主动脉夹层腔内修复术（thoacicendovasculaaoticepai，TEVAR）已经逐步取代了传统的开胸手术，成为主动脉夹层的首选治疗方法。但有临床研究显示，过早的对B型胸主动脉夹层给予血管内介入治疗，会出现新的逆行性夹层，加重患者病情，带来严重的后果。
为探究TEVAR介入治疗的最佳时期，医院暨昆明医院肝胆血管外科主要对亚急性期和慢性期StanfodB型主动脉夹层患者行腔内修复术后的疗效进行分析研究，并观察主动脉重塑的结构性特征。
结果发现，两组患者术后内漏、逆行性主动脉夹层和截瘫等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但亚急性期患者假腔内血栓完全吸收率高，而慢性期患者假腔内血栓形成不良。胸主动脉重塑情况用真腔/主动脉直径比（TLi）和假腔/主动脉直径比（FLi）表示，研究显示，术前两组患者两项指标的差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组TLi均有所提高，FLi都比术前有所降低，但亚急性组患者的两项指标改善均较慢性组患者明显，且差异有统计学意义（P＜0.05）。
腔内修复术治疗B型胸主动脉夹层后的主要并发症有内漏、逆行性主动脉夹层和截瘫等。内漏是腔内修复术最常见的并发症之一，指术后由各种原因引起的假腔内血流灌注的现象，其最大的危害是使假腔持续增大，甚至破裂。本研究中10例内漏均为Ⅰ型内漏，又称附着点内漏，即主动脉血流从支架附着点持续流入假腔引起的内漏，主要原因是支架与主动脉壁贴合不良，多见于主动脉弓角度锐利、破口过大、锚定区过短、假腔过大等情况。截瘫主要是因为术后脊髓缺血产生的神经系统的严重并发症，陈丽等报道截瘫发生率为3%左右，可由移植物覆盖主动脉的长度过长、髂动脉路径损伤供应脊髓的血管、胸主动脉粥样斑块脱落堵塞动脉等引起脊髓血供不足而导致发生。术后要密切监测患者动脉血压，必要时给予升压处理，保证脊髓的血供，同时还要密切观察患者肢体感觉和运动等神经系统功能，以降低截瘫的发生率。逆行性主动脉夹层即再发A型夹层，是TEVAR最严重的并发症，由术后夹层逆行撕裂累及升主动脉而形成，可因动脉破裂、心脏压塞等导致患者死亡。可能与手术器械损伤动脉内膜、移植物口径过大或放置位置不合理造成动脉内膜损伤等有关，此外，如马方综合征（Mafansyndome）等患者可存在先天性主动脉壁薄弱，增加了再发A型夹层的发生机率。本研究结果显示无论是亚急性期还是慢性期实施手术，三大并发症的发生率并无明显差异，所以只有尽量避免术前、术中和术后的各种不良因素，来减少并发症的发生。
对于TEVAR的疗效评价，以往大多将术后假腔内血栓形成作为最佳评价指标，但近年有学者提出将假腔消失（即假腔内血栓完全吸收）作为最佳结果。TEVAR的原理是利用覆膜支架封闭夹层近端的裂口，使假腔内压力减小、腔内血栓化并机化吸收，从而改善真腔受压，恢复正常功能。TEVAR术后假腔的转归可分为3类：假腔部分血栓形成、假腔完全血栓形成、假腔消失。慢性患者夹层长时间得不到有效治疗，随着进入假腔内的血流量逐渐增加，假腔的直径也逐渐增大，在封闭夹层入口后，假腔内血栓形成也较多，而且由于时间较长，部分血栓已纤维机化，必然会影响主动脉壁的重塑；急性期患者动脉壁及内膜处于炎症反应状态，组织水肿，放入移植物后不易完全血栓化，也不利于主动脉的重塑；而亚急性期患者动脉炎症反应有所减退，水肿减轻，假腔内血栓也未来得及机化，植入支架后，假腔内易完全血栓化，有利于主动脉的重塑。本研究用TL直径的增加和FL直径的缩小来表示胸主动脉重塑情况，结果显示亚急性期行TEVAR治疗后TL直径增加和FL直径缩小更明显，且假腔完全吸收率高。
综上，虽然亚急性期实施TEVAR手术并不能降低术后并发症的发生，但可以更好地促进主动脉的重塑，有利于血管功能的恢复，取得了更好的临床效果，具有较高的临床价值。
来源：刘明辉，李兴东，李世杰，付江华.不同期StanfodB型胸主动脉夹层腔内修复术后疗效及主动脉重塑的临床研究[J].血管与腔内血管外科杂志，，3（5）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.04.11
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